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隨著分類采購和集中帶量采購的逐步推進，我國藥品掛網價格治理模式逐漸成熟。近年來，國家醫(yī)保局綜合分析各省藥品掛網現狀，擇優(yōu)梳理，圍繞“藥品掛網價格治理”展開行動，構建了從基礎框架到專項治理、再到深化工具的完整政策體系。
1、政策發(fā)展歷程
從產業(yè)視角出發(fā)，我國“藥品掛網價格治理”的政策發(fā)展可以劃分為三個階段：
政策準備階段：國家醫(yī)保局早在《關于做好當前藥品價格管理工作的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕67號)中，提出了藥品價格監(jiān)測預警、成本調查、完善掛網規(guī)則、信息互聯互通等政策。從政策的連續(xù)性來看，藥品價格治理工作已經做好了充分準備：首先，通過醫(yī)保分類代碼，逐步統(tǒng)一了未標準化的藥品數據;其次，統(tǒng)一招采平臺(子系統(tǒng))，收集整理所有掛網數據，并通過監(jiān)測體系識別出價格異常的藥品進行分類。隨著《關于進一步加強藥品價格和招采信用評價工作的通知》(醫(yī)保辦函〔2023〕67號，業(yè)內俗稱“互聯互通”)發(fā)布，藥品掛網價格治理的準備工作基本完成，各省數據格式基本統(tǒng)一，價格數據質量顯著提升，實現了標準化和互通互查。
專項糾偏階段：在政策準備階段夯實之后，國家醫(yī)保局逐步展開糾偏工作?；仡?024年的所有價格治理政策，似乎都可以歸入這一類別。
2024年1月，“四同藥品”政策發(fā)布，針對省際明顯的不公平高價進行糾偏，提出了“監(jiān)測價”的概念，要求所有掛網藥品采購限價調整至監(jiān)測價或以下，使得各省掛網價格逐步趨同。
2024年3月起，針對醫(yī)保定點零售藥店，“上網店，查藥價，比數據，抓治理”專項行動開展，參考網絡平臺價格，對銷量大、社會關注度高的慢性病常用藥銷售價格進行監(jiān)測排序，并及時處理異常價格。
2024年8月，“三同注射劑”政策發(fā)布，旨在減少因包裝數量、轉換比差異造成的不公平價格問題。
2024年11月，《短缺藥品價格的風險管理操作指引》發(fā)布，明確首漲省份需牽頭復核漲價合理性，通過價格信息披露、信用評價等手段防范風險，并針對異常漲價品種約談十余家企業(yè)。
同時，國家醫(yī)保局價格風險處置已執(zhí)行四個批次，對同通用名其他廠牌價格明顯偏高，且銷售金額較大或連續(xù)存在漲價記錄的品種企業(yè)進行約談。
綜合治理階段：近期，各地根據掛網價格一覽表展開了新一輪價格治理。在此輪治理中，一方面價格透明度進一步提升，各種價格數據均可采集;另一方面，國家將這些價格數據按照形成方式分為7種藥品價格形成機制，并根據機制類型合理糾正。同時，掛網一覽表政策發(fā)布時，對違背常理的6種情形進行了明確說明，并對掛網價格標識提出了規(guī)范化管理要求。
2、治理框架成型
當前掛網藥品價格治理政策，可大致分為以下五個框架：
框架一：藥品價格形成機制和價格定義。藥品價格以“市場為主導”，目前大部分規(guī)則要求被定性為“促進市場公平競爭，引導藥品價格運行在合理區(qū)間”或“鼓勵經營主體參與價格形成，發(fā)揮全渠道藥品價格發(fā)現功能”。根據藥品價格形成方式的不同，掛網價格被分為7種藥品價格形成機制(集采3類，國談1類，掛網1類，備案1類，其他1類)，并將“非集采、談判藥品正常掛網形成的價格”定義為“醫(yī)療機構最高銷售限價”。近期開展的掛網藥品價格治理工作，正是針對此類藥品進行。
框架二：藥品價格數據與操作規(guī)范性。從醫(yī)保分類代碼的統(tǒng)一，到“互聯互通”的掛網信息規(guī)范，再到“聯審通辦”機制下的規(guī)范審核要求，以及目前“掛網一覽表”的信息規(guī)范格式，藥品掛網價格的規(guī)范性問題正在逐步完善。對產業(yè)而言，這是極大的利好——穩(wěn)定規(guī)范的準入要求，使企業(yè)明確所需材料，并按照流程提交規(guī)范性材料，可以顯著提高招標工作效率。同時，政策框架明確了“取消掛網不掛價”“活躍去標識”“紅黃綠標識”等要求，各地價格信息更加規(guī)范統(tǒng)一。
框架三：同廠牌藥品不同終端的比價機制。一是過去一直在推進的省際價格協(xié)同。二是對于院內院外、線下線上渠道，要求企業(yè)申報掛網價需≤民營醫(yī)院價格;同時掛網價應與藥店零售價和互聯網售藥平臺“即時達”價格相當，價差需控制在1.3倍內。
框架四：不同廠牌的比價機制。這是現階段產業(yè)界最為關注的部分。在明確的硬性限價條件下，目前國家價格治理文件給出了“未過評價格不超過過評，首個過評藥品價格不超過參比價格的70%，后過評藥品價格不超過首過評藥品”“同廠牌同通用名的藥品價格需符合差比”“集采中選品種的非主非備區(qū)域的掛網價格不超過其中選價格的1.5倍”等明確要求。而非硬性要求的紅黃標價格限制，也給出了一系列標記要求，如非集采藥品對照75分位價格的1.8倍標黃管理，3倍做標紅管理，集采非中選藥品參照最高中選價格進行1.8倍標黃，3倍標紅等。
框架五：明確的監(jiān)管體系和治理工具。運用“掛網價格一覽表”“聯審通辦”等機制逐步規(guī)范各省的審核機制和掛網信息;運用“比價小程序”“智能大數據監(jiān)測”等手段逐步統(tǒng)一不同渠道間的價格差異;運用“價格約談”“公開問詢”“信用評級”等工具整改相比同類藥品價格明顯偏高的個例;運用“定期聯動”“定期飛檢”“定期專項治理”等手段動態(tài)控制藥品的整體價格水平，督促企業(yè)按時降價。
3、個性化找思路
在政策發(fā)展到一定的階段，或者無法進一步對部分情況進行統(tǒng)一明確時，各地也可結合自身的情況積極探索治理方式，找到適合的政策尺度。如近期，業(yè)界流傳的由河北、浙江、廣東、貴州、新疆五個省份聯合形成的《省級醫(yī)藥采購平臺藥品掛網規(guī)則共識(征求意見稿)》(簡稱《共識》)又在總結各省做法的基礎上，選擇適合當前治理現狀的政策類型予以保留，并對各類藥品的價格區(qū)間給出了明確的指導建議。
作為一份省級共識，“信息錨點”是其主要的作用，尤其重視細節(jié)。如藥品計價方式的制定要求(口服按包裝、針劑按最小制劑單位);又如對“口服制劑最小零售包裝單位價格差異在5%且5元以內”“注射劑及其他劑型最小制劑單位價格整數位及小數點后第1位均相同的，可視為價格一致”等靈活的比價要求;還有“膏劑最小制劑單位價格原則上按照《藥品差比價規(guī)則》裝量差比價關系換算”等具體方法，均幫助各省在治理時縮小信息差，推進良政在善治中落地。
而對于“比價機制”這些社會關注度更高的政策，掛網共識等框架錨定的正是一個“最低標準”。如同劑型同規(guī)格不同廠牌之間的比價關系，并沒有明確“不同劑型”之間的劑型合并方法，也沒有完全明確“不同規(guī)格”藥品，尤其是復方制劑之間復雜的規(guī)格差比算法。從某種程度而言，政策框架在不同廠牌比價機制層面并沒有明確各省對于劑型合并的分組方式，各省沿用既往的掛網管理規(guī)則按招標劑型、醫(yī)保劑型、甚至給藥途徑合并分組和比價均是合理的。又如在紅黃標管理時，政策框架要求高于75分位價的1.8倍標黃、3倍標紅，而并未明確“紅標”“黃標”藥品具體的懲治措施，因此在各省治理的過程中，一方面對于“紅標”“黃標”的落地和監(jiān)管手段參差不齊，另一方面，對于“75分位價”的概念，部分省份選擇進一步從嚴管理，選擇用中選平均價甚至最低價的概念代替75分位價。
這或許就是在“政”的基礎上對“治”的進一步思考和闡述，在面對政策無法解決的個性化問題時，結合當地的治理規(guī)模和習慣，給出同樣個性化的解決思路。
4、良政亦需善治
毫無疑問，醫(yī)藥是一個信息壁壘極高的行業(yè)，幾乎每一個通用名、每一個廠牌的藥品都有其特殊性。僅靠“良政”顯然無法解決全部的問題，而僅靠“善治”又會大幅浪費治理成本。因此，積極明確“政”與“治”的邊界，提升法治能力，促進人治水平，當是該項治理的最優(yōu)解。
筆者認為，在掛網藥品價格治理這個問題上，一方面，“良政”仍有進一步優(yōu)化的余地：新產品首發(fā)掛網政策仍未發(fā)布，面對創(chuàng)新品種的掛網，政府和企業(yè)都在摸石頭過河;劑型分組規(guī)則還沒有大概的明晰框架，無論是參照醫(yī)保劑型合并分組還是參照《藥品差比價規(guī)則》《中國藥典制劑通則》等規(guī)則的劑型分組原則，都無法給如今層出不窮的創(chuàng)新劑型一個明確的解決方案。此外，《共識》的信息錨定量還遠遠不夠，如《藥品差比價規(guī)則》的應用規(guī)范方面，目前已對“膏劑應進行裝量差比”進行了信息錨定，那么應對其他特殊劑型(如貼劑、栓劑、成分復雜的復方制劑、緩控釋注射劑等)能否一并給出信息錨定方案?
另一方面，面對不斷發(fā)展的醫(yī)藥產業(yè)，“良政”一定是滯后且不斷完善的。各省對于個性化問題的“善治”就顯得極為重要。人民網曾向社會發(fā)起呼吁，“以廣泛商量回應人民訴求的良政善治”，而在掛網藥品價格治理中，面對專業(yè)且復雜的個性化藥品問題，如何讓醫(yī)藥、醫(yī)療，甚至患者共同參與，是十分重要的命題。
站在產業(yè)視角，“善治”的優(yōu)化可能比完善“良政”更為重要：
一是應進一步明確信息交互的渠道，讓企業(yè)有更多的問題反饋途徑。
二是對于難以解決且各省存在共性的治理難題，通過上報+專家討論的制度給出解決方案。如復雜品種的差比價問題、劑型合并問題，在“良政”無法形成共識之前，由治理方向上匯報后，定期組織專業(yè)的各界專家進行討論，并為之形成共識，通過“善治”促進“良政”發(fā)展。
愿施政者可以更加完善地出具良政，愿治理過程中的各界參與者均為“允執(zhí)厥中”的君子，讓我們通過多維度協(xié)同治理模式，共同邁向符合現代化治理要求的藥品價格治理“良政善治”新范式。
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