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藥品，尤其是創(chuàng)新藥，能否獲得合理定價(jià)，是其能否上市應(yīng)用的關(guān)鍵因素之一。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保管理部門在新藥定價(jià)準(zhǔn)入工作中，積極采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)技術(shù)，通過(guò)比較新藥和對(duì)照物(通常選取同適應(yīng)證中臨床常用的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品)的凈收益，即比較(∑產(chǎn)出-∑成本)，來(lái)確定新藥的合理價(jià)格上限并進(jìn)行談判，取得了豐碩的政策成果。
但是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估定價(jià)的方法也存在值得審視之處。
其一是中立性問(wèn)題。研究中，新藥和對(duì)照物的價(jià)格費(fèi)用是納入計(jì)算的關(guān)鍵變量，因此評(píng)估價(jià)格時(shí)易受到既有價(jià)格影響，會(huì)在有意無(wú)意間“論證”既有新藥價(jià)格的合理性，容易產(chǎn)生偏倚。
其二是穩(wěn)定性問(wèn)題。新藥和對(duì)照物的價(jià)格都是易變的，例如新藥談判成功后價(jià)格會(huì)顯著改變，抑或是談判后對(duì)照物被納入集采而顯著降價(jià)。由此導(dǎo)致藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估結(jié)果是不穩(wěn)定的，缺乏長(zhǎng)期參考價(jià)值。
基于以上兩點(diǎn)情況，筆者建議在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中考慮這樣一個(gè)定價(jià)思路：先將新藥和對(duì)照物排除在外，僅研究該藥臨床療效獲益所產(chǎn)生的長(zhǎng)期成本費(fèi)用與長(zhǎng)期健康產(chǎn)出，然后在具體決策情境中，再納入新藥和對(duì)照物的價(jià)格費(fèi)用與臨床療效，此即基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究數(shù)據(jù)的快速定價(jià)決策方法。
具體而言，對(duì)于某種治療藥物，首先要討論的不是其本身的價(jià)格和價(jià)值，而是先探討其關(guān)鍵臨床療效指標(biāo)的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。例如：對(duì)于高血壓，探討血壓值改變(如mmHg)的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值;對(duì)于糖尿病，探討血糖值改變(如HbA1c)的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。藥物定價(jià)評(píng)估之所以復(fù)雜困難，是因?yàn)樵谟?jì)算其長(zhǎng)期成本費(fèi)用和長(zhǎng)期健康產(chǎn)出時(shí)充滿挑戰(zhàn)與不確定性。實(shí)際上，無(wú)論長(zhǎng)期成本費(fèi)用的增加或節(jié)約，還是長(zhǎng)期健康產(chǎn)出的改善或惡化，理論上都是由治療后的臨床療效決定的。因此，我們可以先通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)技術(shù)，闡明臨床療效指標(biāo)改變的長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。然后再將具體新藥和對(duì)照物納入，研究相比對(duì)照物和新藥的療效差異(這些療效差異可以在前述計(jì)算中得到，并直接轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期價(jià)值差異)。最后再考慮新藥和對(duì)照物的價(jià)格費(fèi)用問(wèn)題，只要新藥相比對(duì)照物的治療費(fèi)用增量(即長(zhǎng)期成本費(fèi)用)，低于其長(zhǎng)期健康價(jià)值的增量(即長(zhǎng)期健康產(chǎn)出)，就可以推斷新藥具有經(jīng)濟(jì)性，而兩者相同的臨界點(diǎn)，則為新藥相比對(duì)照物的合理定價(jià)上限。
為了便于理解，筆者通過(guò)舉例的方式來(lái)進(jìn)一步闡述這一定價(jià)方法?，F(xiàn)要為某款腫瘤新藥進(jìn)行定價(jià)評(píng)估，我們先不去看這個(gè)新藥的技術(shù)特點(diǎn)和價(jià)格水平，而是要研究該腫瘤新藥療效指標(biāo)的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。腫瘤療效指標(biāo)多種多樣，但從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究角度，最重要的指標(biāo)之一是中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(medianofprogression-freesurvival,mPFS)。這是反映腫瘤病情進(jìn)展的關(guān)鍵指標(biāo)，對(duì)患者的預(yù)后和生存有關(guān)鍵性意義，且新藥的治療主要是在此期間，腫瘤進(jìn)展后通常會(huì)換用其他治療。
回到對(duì)這款腫瘤新藥的定價(jià)評(píng)估。研究者可以在固定其他影響因素的前提下，計(jì)算分析使用該款新藥后，患者的mPFS每增加一個(gè)月，會(huì)產(chǎn)生多少成本費(fèi)用、健康產(chǎn)出如何改變。其中，成本費(fèi)用即患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，健康產(chǎn)出可用質(zhì)量調(diào)整生命年(Quality-adjustedlifeyears，QALYs)表現(xiàn)。假定經(jīng)過(guò)模型演算和數(shù)學(xué)擬合，得到醫(yī)療費(fèi)用、健康產(chǎn)出與mPFS的數(shù)量關(guān)系為：mPFS平均每增加1個(gè)月，費(fèi)用增加500元，QALYs增加0.08。
以2024年我國(guó)人均GDP95749元計(jì)算，0.08個(gè)QALYs相當(dāng)于7659.92元(此為獲益)，再減去費(fèi)用增量500元，凈收益為7159.92元，即該款腫瘤新藥mPFS每增加1個(gè)月的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。
最后，審視新藥和對(duì)照物的價(jià)格費(fèi)用和療效。若臨床研究結(jié)果提示，新藥相比對(duì)照物能增加3個(gè)月mPFS，通過(guò)上述計(jì)算結(jié)果轉(zhuǎn)換為經(jīng)濟(jì)價(jià)值為21479.76元。而新藥的療程費(fèi)用約為10萬(wàn)元，對(duì)照物約為8萬(wàn)元，費(fèi)用差值為2萬(wàn)元。此時(shí)，只要新藥相比對(duì)照物的治療費(fèi)用增量不超過(guò)上述mPFS增量的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，新藥就具有經(jīng)濟(jì)性，其價(jià)格可以接受。進(jìn)一步講，通過(guò)這個(gè)方法，也能測(cè)算出新藥相比對(duì)照物的定價(jià)上限臨界點(diǎn)，以支持決策。
再總結(jié)一下基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的數(shù)據(jù)定價(jià)方法的基本思路：不考慮藥物具體的治療技術(shù)，先通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)技術(shù)測(cè)算疾病關(guān)鍵臨床療效指標(biāo)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，再納入具體新藥和對(duì)照物的價(jià)格費(fèi)用與療效研究結(jié)果，測(cè)算相較對(duì)照物，新藥可接受的費(fèi)用增量，從而評(píng)估新藥的合理定價(jià)及上限。相較而言，這個(gè)定價(jià)方法操作起來(lái)快捷方便，并能有效緩解文章開(kāi)篇提到的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估定價(jià)準(zhǔn)入法的中立性和穩(wěn)定性隱憂。因?yàn)樾罗k法主要測(cè)算的是藥品臨床療效的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，其研究過(guò)程會(huì)更加中立客觀，研究結(jié)果也可以避免新藥和對(duì)照物價(jià)格變化的影響。
當(dāng)然，這種方法也具有一定的局限性。由于疾病和治療往往較為復(fù)雜，臨床需要綜合觀察療效、安全、便捷等多方面指標(biāo)，而該研究方法對(duì)于單個(gè)療效指標(biāo)的研究路徑相對(duì)清晰，若要納入多種指標(biāo)的交互影響，技術(shù)路線和數(shù)據(jù)獲取上會(huì)存在較多困難。但如果只分析單個(gè)指標(biāo)，并沒(méi)有納入反映治療價(jià)值的全部變量，研究結(jié)果所呈現(xiàn)的療效改善經(jīng)濟(jì)價(jià)值很可能是被低估的。此時(shí)雖然開(kāi)展各種因素的敏感性分析會(huì)有一定幫助，但并不能完全解決研究結(jié)果的不確定性和潛在偏倚。
總之，本文所提出基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究數(shù)據(jù)的快速定價(jià)決策方法，在研究的中立性、穩(wěn)定性、便捷性等方面是有一定價(jià)值的，值得在具體工作中嘗試應(yīng)用。由于疾病和醫(yī)療的復(fù)雜性，這一方法也還有很多可改善、可深入之處，需要在未來(lái)的研究和實(shí)踐中持續(xù)探討。
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