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隨著我國人口結(jié)構(gòu)出現(xiàn)顯著變化，老齡人口日益增多，高齡老人尤其是失能老人的長期照料問題，成為社會廣泛關(guān)注和很多家庭正在面臨的難題。根據(jù)黨的二十大和二十屆三中全會作出的建立長期護理保險制度的要求，今年的《政府工作報告》再次強調(diào)“加快建立長期護理保險制度”，這意味著，經(jīng)過九年試點之后，長期護理保險制度已呼之欲出。長期護理保險被稱為繼基本養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險之后，我國社會保障體系中的“第六險”。屆時，我國將建成世界上覆蓋人數(shù)最多、制度規(guī)模最大的多層次社會保障體系。
有效提升生活質(zhì)量 顯著減輕家庭負(fù)擔(dān)
長期護理保險是為因年老、疾病或傷殘導(dǎo)致的長期失能和失智人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。據(jù)民政部等六部門2021年開展的第五次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查，我國老年人失能率為11.6%，全國失能老年人約為3500萬人。在全國范圍建立長期護理保險的目的，是通過社會分擔(dān)機制應(yīng)對人口老齡化帶來的社會風(fēng)險，完善社會保障體系的“治療—康復(fù)—護理”完整保障鏈：在個人層面，保障失能后的生活質(zhì)量與尊嚴(yán)，防止老年人因失能陷入“老年貧困”;在家庭層面，避免陷入“一人失能，全家失衡”，降低家庭財務(wù)風(fēng)險和照護壓力;在社會層面，完善老齡化社會的“安全網(wǎng)”，維護社會和諧穩(wěn)定。
從世界范圍的社會保險“大家庭”來看，與養(yǎng)老和醫(yī)療保險等其他各項社會保險相比，長期護理保險是一個“新成員”，其歷史只有幾十年的時間，且目前全球建立獨立長期護理保險的國家只有六個，可借鑒的經(jīng)驗和做法較少。2016年，我國在15個城市和兩個重點聯(lián)系省份進(jìn)行長期護理保險制度試點，2020年第二批14個城市進(jìn)入試點范圍，并對參保對象和保障范圍、資金籌集、待遇支付、基金管理、服務(wù)管理和經(jīng)辦管理等進(jìn)一步規(guī)范?，F(xiàn)在已有49個試點城市長期護理需求得到了有效保障。
截至2024年底，長期護理保險參保人數(shù)超過1.8億人，累計享受待遇人數(shù)超過260萬人，基金支出累計超過800億元，年人均減負(fù)約1.4萬元。經(jīng)過九年探索，我國長期護理保險從零開始起步，其社會影響力越來越大，逐漸被廣泛認(rèn)可，為失能老年人又建立起一道風(fēng)險屏障，使“機構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無力護”的困局在一定程度上得到了解決，成為應(yīng)對人口老齡化和社會保障體系建設(shè)中的一項重要制度。長期護理保險制度不僅提升了失能老年人的生存質(zhì)量和生活尊嚴(yán)，還減輕了所在家庭的經(jīng)濟和精神負(fù)擔(dān)，減輕了家屬的生活照料負(fù)擔(dān)，提高了家庭的福祉水平。
與此同時，其市場溢出效應(yīng)開始顯現(xiàn)，產(chǎn)業(yè)生態(tài)鏈正在形成。目前，全國建立長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)超過8000家，護理服務(wù)人員規(guī)模達(dá)30多萬人，試點地區(qū)增加了相關(guān)崗位和就業(yè)機會，促成“長期照護師”(健康照護師)納入國家職業(yè)分類大典，催生了失能護理及其培訓(xùn)產(chǎn)業(yè)、失能等級評估機構(gòu)和行業(yè)，促進(jìn)了康復(fù)器械生產(chǎn)和租賃產(chǎn)業(yè)、健康養(yǎng)老與康復(fù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，撬動了約600億元社會資本的投入。大部分試點城市積極推進(jìn)長期護理保險服務(wù)的社會化、市場化、產(chǎn)業(yè)化運作，將各項長期護理服務(wù)的提供委托給市場機構(gòu)，培育出越來越多的市場主體。例如，上海市連鎖化、品牌化、規(guī)模化社區(qū)居家服務(wù)機構(gòu)相繼涌現(xiàn)，全市各類定點護理服務(wù)機構(gòu)達(dá)1240家，護理員數(shù)量近6萬人。再如，江蘇南通在推行長期護理保險時注重對各市場主體的協(xié)議管理、考核管理、信用管理等配套制度建設(shè)，在確保機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的同時，建立起輔助器具的研發(fā)、生產(chǎn)、租賃的產(chǎn)業(yè)園和產(chǎn)業(yè)鏈，既可滿足不同層次社會需求，又能減少醫(yī)保基金的壓力，還可增加勞動就業(yè)機會。
試點地區(qū)制度差異化問題亟待破解
由于啟動試點的政策文件內(nèi)容較為簡潔，只對長期護理保險制度的輪廓作出原則規(guī)定，允許各試點城市因地制宜，根據(jù)其不同的經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ葘嶋H情況自行設(shè)計制度，即使在同一省內(nèi)，試點城市長期護理保險政策的制定、落地和執(zhí)行過程也帶有明顯的地域色彩，在服務(wù)方式的供給結(jié)構(gòu)、服務(wù)項目的側(cè)重比例、城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩大制度板塊的覆蓋邊界等制度設(shè)計上，以及運行模式、保障模式、籌資模式、經(jīng)辦模式的選擇上，各試點地區(qū)做法表現(xiàn)出明顯的多樣性。
例如，試點地區(qū)長期護理保險的制度定位各不相同：一是在服務(wù)方式的供給上，形成了居家上門、入住機構(gòu)、提供現(xiàn)金給付(親屬照護)等三種服務(wù)方式的不同組合;二是在服務(wù)項目的側(cè)重比例上，出現(xiàn)了以基本生活照料為主、以醫(yī)療護理服務(wù)為主、基本生活照料和醫(yī)療護理服務(wù)兼顧的三種情況;三是在兩大制度板塊的覆蓋邊界上，形成了覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工+城鄉(xiāng)居民參保人群等三種模式。
再如，各地長期護理保險的模式選擇存在明顯差異：一是在運行模式選擇上，存在著城鄉(xiāng)統(tǒng)一模式、城鄉(xiāng)分立模式、混合模式等;二是在保障模式選擇上，存在著窄口徑保障(僅保障重度失能人員)、中口徑保障(保障重度和中度失能人員)、寬口徑保障(覆蓋所有失能人員和失智人員)等三種模式;三是在籌資模式選擇上，形成了醫(yī)?；饎澇?主要代表單位繳費)、財政補助(為居民繳費進(jìn)行配比或代表單位繳費)、個人賬戶劃出(代表個人繳費)、居民個人繳費等四個主要籌資渠道;四是在經(jīng)辦模式選擇上，逐漸形成了以上海為代表的政府經(jīng)辦模式、以青島為代表的專項委托模式、以成都為代表的部分委托模式和以南通為代表的全面委托模式。
長期護理保險在試點之初采取的是簡單易行的方式，即并未建立一個獨立的長期護理保險制度，而是將其“搭載”在醫(yī)保制度上。因此，在長期護理保險制度的頂層設(shè)計中許多重大問題尚未明確，政策供給仍存在空白，制度設(shè)計整體性、統(tǒng)一性和系統(tǒng)性還不夠，隨著時間的推移，各試點城市長期護理保險政策具體執(zhí)行過程中的差異化趨勢日益明顯。為此，國家醫(yī)保局正在會同有關(guān)部門，以建立獨立險種、制度覆蓋全民、政策規(guī)范統(tǒng)一、契合我國國情為目標(biāo)，在全國探索加快建立長期護理保險制度。
加快建立長期護理保險制度的一些原則
建立長期護理保險制度是黨中央、國務(wù)院為應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系作出的一項重要部署。在長期護理保險推向全國之際，須著重以下幾個方面：服務(wù)方式的供給結(jié)構(gòu)中應(yīng)以現(xiàn)場服務(wù)為主，現(xiàn)金給付為輔，防止將長期護理保險作為“第二養(yǎng)老金”一發(fā)了之;厘清長期護理保險與基本醫(yī)療保險的邊界，長期護理保險的服務(wù)規(guī)范應(yīng)以基本生活照料為主，醫(yī)療護理項目為輔;長期護理保險制度在向城鄉(xiāng)居民進(jìn)行拓展的進(jìn)程中，相應(yīng)的現(xiàn)場服務(wù)項目也應(yīng)能夠逐漸隨之“觸達(dá)”和“下沉”至農(nóng)村偏遠(yuǎn)山區(qū)。在總結(jié)試點城市制度運行經(jīng)驗基礎(chǔ)上，在頂層設(shè)計中強調(diào)其財務(wù)可持續(xù)性，加強其制度公平性，特別是應(yīng)堅持以下原則。
一是堅持摸著石頭過河和加強頂層設(shè)計相結(jié)合。習(xí)近平總書記指出，“社會保障體系建設(shè)要堅持國家頂層設(shè)計，做到全國一盤棋”。摸著石頭過河的優(yōu)勢是啟動程序快捷簡便，具有廣泛性、包容性、靈活性等特點，在經(jīng)過若干年局部的適用性、實證性、創(chuàng)新性的檢驗之后，應(yīng)及時自上而下地在全國范圍統(tǒng)一制度，以防止差異化政策導(dǎo)致路徑依賴。九年來各城市的試點提供了足夠多的數(shù)據(jù)和思考，應(yīng)抓住時間機會窗口，盡快出臺統(tǒng)一的頂層設(shè)計。
二是堅持盡力而為、量力而行。長期護理保險試點九年來的實踐是堅持以人民為中心的發(fā)展思想的真實寫照。目前，獨立建立長期照護社會保險制度的國家大約有六個，根據(jù)建立的時間，它們依次是荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本、韓國，按2015年不變價格計算，這六個國家在當(dāng)初建立長期護理保險制度時人均GDP已達(dá)3.4萬美元。相比之下，2024年中國人均GDP約1.35萬美元，中國式現(xiàn)代化是人口規(guī)模巨大的現(xiàn)代化、全體人民共同富裕的現(xiàn)代化，這意味著我們也面臨著老年失能群體規(guī)模巨大的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和一個也不能少的價值追求。尤其是，在未富先老的背景下建立起長期護理保險制度，充分顯示出“盡力而為、量力而行”的發(fā)展理念。
三是堅持服務(wù)于積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略。人口老齡化是今后較長一段時期內(nèi)我國的基本國情，對我國經(jīng)濟運行全領(lǐng)域、社會建設(shè)各環(huán)節(jié)、社會文化多方面乃至國家綜合實力和國際競爭力，都具有深遠(yuǎn)影響，挑戰(zhàn)與機遇并存。因此，建立長期護理保險制度是應(yīng)對人口老齡化的全局性、長期性的重大戰(zhàn)略和制度安排，須立足國情，創(chuàng)新思路。根據(jù)聯(lián)合國2024年發(fā)布的“世界人口預(yù)測”，到2035年和2050年我國老年人數(shù)量將從目前的3.0億分別達(dá)4.22億和5.04億，如按前述我國老年人失能率11.6%測算，失能和半失能老年人數(shù)量將從目前的3500萬人分別增加到4900萬和5850萬人。面對人口老齡化高峰和失能人口高峰的來臨，長期護理保險制度的擴容彈性和承受能力要預(yù)留出足夠的余地。
四是堅持階段性推進(jìn)的策略。黨的二十大提出的兩步走戰(zhàn)略安排，即從2020年到2035年為第一階段，人均GDP達(dá)到中等發(fā)達(dá)國家水平，第二階段是2035年到本世紀(jì)中葉全面建成社會主義現(xiàn)代化強國?！秶曳e極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》指出，到2035年，積極應(yīng)對人口老齡化的制度安排更加科學(xué)有效;到本世紀(jì)中葉，與社會主義現(xiàn)代化強國相適應(yīng)的應(yīng)對人口老齡化制度安排成熟完備?？紤]到人口老齡化的趨勢和試點地區(qū)的現(xiàn)狀，為實現(xiàn)試點地區(qū)與全國統(tǒng)一制度的平穩(wěn)過渡和順利銜接，長期護理保險應(yīng)采取階段性推進(jìn)的策略，按照中央提出的戰(zhàn)略安排，采取分階段過渡的辦法向全國統(tǒng)一制度邁進(jìn)。
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