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到2025年年末，按病種付費(fèi)(DRG/DIP)在實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院病種(90%)和醫(yī)?；?70%)四個(gè)全覆蓋的前提下必須進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，這是鐵板釘釘?shù)氖隆?
從目前來(lái)看，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然不適應(yīng)這一改革，特別是縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不少先期實(shí)施DRG/DIP的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都出現(xiàn)了大幅度虧損，分析其原因除了地方醫(yī)保部門不專業(yè)之外，最主要的還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有建立起與按病種付費(fèi)相協(xié)調(diào)的績(jī)效薪酬體系。
建立在按項(xiàng)目付費(fèi)基礎(chǔ)上的績(jī)效方案是虧損的根本原因
目前，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效方案仍然建立在按項(xiàng)目付費(fèi)基礎(chǔ)上，這種績(jī)效分配主要建立在以服務(wù)數(shù)量多少來(lái)計(jì)算醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效，包括門診人次數(shù)、收住院人次數(shù)、做治療、檢查項(xiàng)目數(shù)，不管是傳統(tǒng)的收入、收入減支出或有效收入、醫(yī)療服務(wù)性收入按比例計(jì)提，還是工分制、RBRVS(Resource- based relative value scale的簡(jiǎn)稱，是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，來(lái)支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本來(lái)客觀地測(cè)定其費(fèi)用)都是建立在按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，只是變了個(gè)花樣，而本質(zhì)沒(méi)變。這么做的結(jié)果都是刺激多看病人、多做檢查多掙錢，并沒(méi)有改變這樣一個(gè)邏輯，與當(dāng)下的按病種付費(fèi)背道而馳。
按病種付費(fèi)必須建立新的指標(biāo)體系
建立與按病種付費(fèi)相協(xié)調(diào)的新的績(jī)效薪酬體系，首先必須積極主動(dòng)實(shí)施變革，打破原有的按項(xiàng)目付費(fèi)的績(jī)效薪酬體系，不能再單純按照看診、收管病人數(shù)量和做診療項(xiàng)目次數(shù)來(lái)計(jì)算績(jī)效業(yè)績(jī)，應(yīng)該按照總權(quán)重(DRG)或總分值(DIP)，再加上包括入組率、有效收入、CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)體系的新的綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系。
最徹底的績(jī)效薪酬體系就是學(xué)習(xí)三明建立健康績(jī)效薪酬體系
什么是健康績(jī)效薪酬體系就是群眾越健康看病住院次數(shù)越少，醫(yī)務(wù)人員績(jī)效薪酬越高，這才是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)和正念。之前多年來(lái)，我們的醫(yī)改不管怎么改，包括當(dāng)下的集采、按病種付費(fèi)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉與均衡布局，最終都無(wú)一例外的導(dǎo)致醫(yī)療資源的“馬太效應(yīng)”，這也是目前住院率飆升和醫(yī)?；鹚疂q船高，愈發(fā)吃緊的根本原因。
最近，專訪了三明市人大常委會(huì)原主任、福建省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)詹積富，從改革親歷者的角度，再談他眼中的三明醫(yī)改。談起三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，詹積富指出，改革醫(yī)保體制是引擎，提高醫(yī)?；鹗褂玫慕】敌б?。三明醫(yī)改把醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶鷱尼t(yī)療擴(kuò)展到醫(yī)療和健康管護(hù)，按人頭年度打包支付給健康管護(hù)組織，讓醫(yī)生的醫(yī)療行為與老百姓的利益訴求同向而行，真正讓醫(yī)生“左手做預(yù)防、右手下處方”。
組建健共體為抓手，為老百姓提供健康管護(hù)。三明醫(yī)改打破體制、編制等方面壁壘，不斷完善緊密型醫(yī)共體建設(shè)，明確健康管護(hù)主體、對(duì)象、職責(zé)、經(jīng)濟(jì)利益，形成縣鄉(xiāng)村、人財(cái)物一體化、一本賬、一家人的格局，真正為老百姓提供健康管護(hù)。
以崗位目標(biāo)年薪制為“牛鼻子”，強(qiáng)化以人民健康為中心的醫(yī)療行為價(jià)值取向。三明醫(yī)改廢除了績(jī)效工資與藥品耗材掛鉤的薪酬分配制度，實(shí)行工資總額核定下的全員崗位目標(biāo)年薪制，以基本年薪為主、績(jī)效年薪為輔，績(jī)效年薪與醫(yī)保基金結(jié)余和醫(yī)療服務(wù)性收入相銜接。醫(yī)務(wù)人員考核弱化醫(yī)療收入和醫(yī)療數(shù)量多與少的因素，而是考核崗位職責(zé)是否到位，人民群眾健康獲益是否增加，讓醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。
詹積富指出，各地改革基礎(chǔ)和條件不同，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段相異，在推動(dòng)醫(yī)改的過(guò)程中要把握好改革的時(shí)、度、效?？v觀三明醫(yī)改歷程，主要經(jīng)歷了三個(gè)階段。第一階段是治混亂、堵浪費(fèi)階段，著力整治醫(yī)藥腐敗和不規(guī)范的醫(yī)療行為;第二階段是回歸治病本職階段，著力改體制建機(jī)制，扎牢制度的籠子，推動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員回到救死扶傷的醫(yī)學(xué)本質(zhì);第三階段是上升到以健康為中心階段，建立正向的健康激勵(lì)機(jī)制，病人越少、老百姓越健康，醫(yī)務(wù)人員薪酬就越高，最終實(shí)現(xiàn)以健康為中心。
當(dāng)前，各地在推動(dòng)改革的過(guò)程中，要結(jié)合地方實(shí)際，參考三明醫(yī)改三個(gè)階段的經(jīng)驗(yàn)，從短期目標(biāo)和頂層設(shè)計(jì)兩個(gè)方面著手。從短期目標(biāo)上看，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為、推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)、動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，以及落實(shí)薪酬制度、醫(yī)保支付等改革，是當(dāng)前及今后的重要任務(wù)，需要持續(xù)重點(diǎn)推動(dòng)。從頂層設(shè)計(jì)上看，要充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)改的遠(yuǎn)期目標(biāo)是提高老百姓健康水平，可以把新時(shí)代健康保障體系作為醫(yī)改的頂層架構(gòu)，在制度設(shè)計(jì)和調(diào)整上以老百姓健康為目標(biāo)，以老百姓獲得感為試金石。
關(guān)于下一階段，三明醫(yī)改的目標(biāo)，詹積富認(rèn)為就是建設(shè)好新時(shí)代健康保障體系。具體來(lái)看，主要是建強(qiáng)四個(gè)體系。
一是政府辦醫(yī)責(zé)任體系。政府把醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥作為公共產(chǎn)品向人民群眾提供，切實(shí)承擔(dān)建設(shè)、管理、監(jiān)督等責(zé)任。
二是醫(yī)療保障服務(wù)體系。樹立起既要確保基金安全，更要強(qiáng)化基金使用健康效益的理念。醫(yī)保基金用于治療只是基礎(chǔ)，用于健康才是目的，要貫徹這一理念，不斷提高醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?。
三是健康管護(hù)組織體系。持續(xù)扎實(shí)做好以縣域?yàn)閱挝坏慕】倒茏o(hù)組織，不僅為老百姓提供治療，更要提供健康管護(hù)，促進(jìn)醫(yī)防融合，讓得到管護(hù)的人員不生病、少生病、遲生病。
四是健康效益考評(píng)監(jiān)督體系。把健康作為增強(qiáng)老百姓獲得感的重要內(nèi)容，完善健康效益考評(píng)機(jī)制，將群眾個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)、人均預(yù)期壽命等指標(biāo)融入考評(píng)當(dāng)中，既避免過(guò)度醫(yī)療，也避免醫(yī)療不足。
醫(yī)改的底層邏輯并不深?yuàn)W，三明醫(yī)改的預(yù)期結(jié)果就是實(shí)現(xiàn)以下幾個(gè)目標(biāo)，即醫(yī)改聚焦健康價(jià)值、政府落實(shí)辦醫(yī)責(zé)任、醫(yī)療回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、醫(yī)院回歸救死扶傷、醫(yī)?；貧w保障職能、藥品回歸治病功能。
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