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近日，北京市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善中藥配方顆粒醫(yī)保報(bào)銷政策的通知》,對(duì)具有中藥配方顆粒國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的200個(gè)中藥配方顆粒品種制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)既是推動(dòng)藥品價(jià)格回歸到合理水平的重要機(jī)制，也是醫(yī)保價(jià)值支付的重要手段;不僅是藥品市場(chǎng)價(jià)格形成機(jī)制的重要工具，也是完善我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，是更具市場(chǎng)機(jī)制的藥品價(jià)格治理的改革方向，關(guān)乎醫(yī)?；鹬Ц?、患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)藥和商保產(chǎn)業(yè)發(fā)展以及市場(chǎng)預(yù)期。
內(nèi)涵解析
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用醫(yī)保項(xiàng)目(藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用的基準(zhǔn)。在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的部分由參保人和醫(yī)?；鸢幢壤謸?dān)，支付標(biāo)準(zhǔn)以外的部分由參保人自付。
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策內(nèi)涵有四個(gè)要素：保障基本、結(jié)算基準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)價(jià)格、引導(dǎo)價(jià)格。
首先醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)“保基本”的功能定位，根據(jù)醫(yī)保基金的支付能力確定支付標(biāo)準(zhǔn)，通過支付標(biāo)準(zhǔn)與市場(chǎng)價(jià)格的“雙軌”機(jī)制，滿足不同支付能力群眾的多元化需求。
其次醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不是支付方式，是醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的結(jié)算基準(zhǔn)，與按比例支付相結(jié)合，包括基金與個(gè)人按比例付費(fèi)部分，通過利益機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)生和患者選擇合理的醫(yī)保項(xiàng)目。
其三醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不是價(jià)格，但可以影響價(jià)格，通過藥品實(shí)際交易市場(chǎng)中的真實(shí)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)真實(shí)價(jià)格。
其四，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的政策目標(biāo)是引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成，通過藥品療效價(jià)值與價(jià)格二者的均衡，體現(xiàn)醫(yī)保藥品性價(jià)比，符合以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買方向。
政策探索
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上已經(jīng)有成熟的經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)雖然尚未建立統(tǒng)一的制度，但國(guó)家一直在探索分類形成支付標(biāo)準(zhǔn)。2015年5月國(guó)家發(fā)改委等7部門印發(fā)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》，明確除麻醉和第一類精神藥品外，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。同時(shí)通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)探索引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制。2018年之后，國(guó)談藥品和國(guó)采藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則逐漸清晰，但是國(guó)家層面針對(duì)全品種的支付標(biāo)準(zhǔn)政策一直沒有出臺(tái)。
2020年，國(guó)家醫(yī)保局在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》第十二條明確了藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法：獨(dú)家藥品通過準(zhǔn)入談判的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn);非獨(dú)家藥品中，國(guó)家集采中選藥品，按照集采的有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn);其他非獨(dú)家藥品根據(jù)準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)等方式確定支付標(biāo)準(zhǔn);執(zhí)行政府定價(jià)的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)按照政府定價(jià)確定。
2021年年底，國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作的通知》，旨在探索完善確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的方法、路徑以及有效機(jī)制。
實(shí)施現(xiàn)狀
(一)新納入醫(yī)保目錄的獨(dú)家藥品通過國(guó)家談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行“一品一價(jià)”，價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)合一，全國(guó)執(zhí)行統(tǒng)一價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)。但是各地根據(jù)基金支付能力分別設(shè)定了不同的先行支付比例。
國(guó)談藥品支付標(biāo)準(zhǔn)建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)談判規(guī)則，按通用名確定全國(guó)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，如談判藥品出現(xiàn)協(xié)議期滿、有同通用名藥品上市、被納入藥品集采等情況，省級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況、同通用名藥品價(jià)格或藥品集采中選結(jié)果等，調(diào)整該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。
2022年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《談判藥品續(xù)約規(guī)則》，明確納入常規(guī)目錄管理、簡(jiǎn)易續(xù)約和重新談判三種談判藥品續(xù)約規(guī)則，并相對(duì)應(yīng)地明確各自的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定方式。
(二)新納入醫(yī)保目錄的非獨(dú)家藥品通過競(jìng)價(jià)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保局組織專家對(duì)申報(bào)競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入的通用名藥品測(cè)算醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，參與申報(bào)的企業(yè)提交報(bào)價(jià)，如果有1家企業(yè)的報(bào)價(jià)不高于醫(yī)保方測(cè)算的支付標(biāo)準(zhǔn)，則該通用名藥品納入醫(yī)保競(jìng)價(jià)藥品目錄，并以各企業(yè)報(bào)價(jià)中的最低者作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，參與報(bào)價(jià)企業(yè)的市場(chǎng)售價(jià)不得高于最后一次報(bào)價(jià)。競(jìng)價(jià)規(guī)則還建立兜底機(jī)制，如企業(yè)報(bào)價(jià)低于醫(yī)保支付意愿的70%，則以醫(yī)保支付意愿的70%作為該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。
實(shí)現(xiàn)了支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品銷售價(jià)格的分離，為非獨(dú)家藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的探索提供了創(chuàng)新思路。
(三)仿制藥通過藥品集中帶量采購(gòu)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。2019年1月1日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，明確對(duì)于集采藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集采中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。如患者使用的藥品價(jià)格與中選藥品集中采購(gòu)價(jià)格差異較大，可漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2～3年內(nèi)調(diào)整到位，并制定配套政策措施，鼓勵(lì)非中選企業(yè)主動(dòng)降價(jià)，向支付標(biāo)準(zhǔn)趨同。實(shí)施過程中，國(guó)家集采藥品允許多家企業(yè)同時(shí)中選，出現(xiàn)“一品多價(jià)”，即同一品種在不同省份的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不相同的情況。
(四)“兩非”藥品(非國(guó)談，非集采)支付標(biāo)準(zhǔn)的確定各地也有所探索。浙江、福建、安徽、天津等地不乏試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)。
協(xié)同治理
建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度體系需要“三醫(yī)”協(xié)同治理。通過全面實(shí)行付費(fèi)總額預(yù)算，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，激勵(lì)醫(yī)院內(nèi)部建立新型運(yùn)行機(jī)制;通過加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費(fèi)方式，將醫(yī)院為主體的成本控制轉(zhuǎn)化為以醫(yī)生為主體的處方環(huán)節(jié)的過程控制;通過深化公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)醫(yī)生形成合理用藥的內(nèi)生動(dòng)力;通過相關(guān)政策的協(xié)同銜接，共同引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)用耗材，進(jìn)而引導(dǎo)其市場(chǎng)價(jià)格合理形成，助力醫(yī)保在遵循“?；?、廣覆蓋”原則的同時(shí)，更好實(shí)現(xiàn)“戰(zhàn)略購(gòu)買”和“價(jià)值購(gòu)買”。
形成機(jī)制環(huán)環(huán)相扣
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制具體包括五個(gè)環(huán)節(jié)。
(一)藥品分類
藥品分類是制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的核心?？梢园凑账幤诽娲?、質(zhì)量效果的等效性和臨床的功能性進(jìn)行三次分類。
第一次按替代性分類分為競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品與非競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品。
1.非競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品采用談判的辦法確定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。
獨(dú)家品種國(guó)家談判已經(jīng)開展6輪，規(guī)則已比較成熟，建議探索試行談判價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)分開機(jī)制。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組根據(jù)藥物不同價(jià)值(突破、改良、相當(dāng)、不及)，參考國(guó)際市場(chǎng)價(jià)格和參照藥價(jià)格等因素，綜合考慮增量成本-效果比(ICER)，合理確定相關(guān)閾值，提出藥品談判的建議基準(zhǔn)價(jià)格。
醫(yī)?；饻y(cè)算主要根據(jù)醫(yī)保基金和患者的承受能力、臨床用藥需求、藥品臨床價(jià)值、創(chuàng)新程度、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等因素，測(cè)算醫(yī)?；鹂山邮艿闹Ц斗秶?，提出談判藥品的建議醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
2.競(jìng)爭(zhēng)性藥品符合條件的通過集采或競(jìng)價(jià)辦法確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
國(guó)采中選藥品，以中選價(jià)格為基礎(chǔ)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);對(duì)同通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，實(shí)行同一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);省級(jí)集采中選藥品，由省級(jí)醫(yī)保部門按照中選價(jià)格確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)多家中選產(chǎn)品按最低中選價(jià)確定支付標(biāo)準(zhǔn);對(duì)實(shí)際價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)差距較大的品種，可以設(shè)定價(jià)格紅線，建立漸進(jìn)調(diào)整機(jī)制。鼓勵(lì)集采非中選藥品企業(yè)主動(dòng)降價(jià)，向支付標(biāo)準(zhǔn)趨同，減輕患者負(fù)擔(dān)。
3.“兩非”藥品通過招采平臺(tái)價(jià)格數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和其他各種渠道廣泛采集價(jià)格信息和成本信息，按照一定規(guī)則測(cè)算確定支付標(biāo)準(zhǔn)。未過評(píng)的仿制藥，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不得超過同通用名下已過評(píng)的藥品。
4.麻醉藥品和一類精神藥品根據(jù)政府定價(jià)按通用名確定國(guó)家統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。
第二次按等效性分類。
1.已通過一致性評(píng)價(jià)(含視同過評(píng)和生物類似藥)的品種，按通用名確定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。制定完善全國(guó)統(tǒng)一的藥品差比價(jià)規(guī)則，通過選取代表品并計(jì)算差價(jià)比價(jià)的方式，確定同一通用名稱下不同劑型、規(guī)格的藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。僅限于兒童使用的藥品應(yīng)單列代表品。
2.未實(shí)施一致性評(píng)價(jià)藥品或因質(zhì)量差異較大等原因，不具備按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的，可按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品，即按“廠牌”制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行“一廠牌，一支付標(biāo)準(zhǔn)”。但原則上不超過同一通用名下已通過一致性評(píng)價(jià)的藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度發(fā)揮引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的政策杠桿效應(yīng)，防止醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)生“劣幣驅(qū)良幣”現(xiàn)象，保障優(yōu)質(zhì)藥品的有效供應(yīng)。
第三次按功能性分類，藥品治療功能性可以分為治療性、輔助性、營(yíng)養(yǎng)性。
(二)數(shù)據(jù)采集
信息采集的準(zhǔn)確性和可比較性是制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。數(shù)據(jù)采集范圍包括藥品價(jià)格信息、成本信息和采購(gòu)使用量信息等。以全國(guó)招采平臺(tái)信息為主要基礎(chǔ)支撐，充分利用一切可能的渠道采集相關(guān)信息，如藥品口岸價(jià)、協(xié)議價(jià)、出廠底價(jià)、零售藥店價(jià)、線上“即送價(jià)”等，并逐步規(guī)范數(shù)據(jù)采集渠道。
(三)測(cè)算方法
測(cè)算方法是形成科學(xué)合理的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的保證，包括唯價(jià)測(cè)算法、量?jī)r(jià)測(cè)算法、差比價(jià)規(guī)則、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)法和基金支付能力評(píng)估法等。
(四)動(dòng)態(tài)調(diào)整
根據(jù)藥品生命周期、競(jìng)爭(zhēng)格局、質(zhì)量層次變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)?；馉顩r，動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)態(tài)調(diào)整分為定期調(diào)整和相機(jī)調(diào)整。同時(shí)配以R值(價(jià)差區(qū)間)平衡，逐步穩(wěn)定藥品價(jià)格預(yù)期，建立合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制。調(diào)整周期與國(guó)家醫(yī)保談判、藥品集采周期相銜接，原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次。集采或競(jìng)價(jià)續(xù)約兩次后直接納入支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制管理。
(五)監(jiān)督評(píng)估
建立監(jiān)督評(píng)估機(jī)制，定期評(píng)估支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施效果。分析對(duì)利益主體即醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)和參保人、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生、藥品市場(chǎng)和企業(yè)的影響，確保其有效性和公平性。
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