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丙類藥品目錄推出在即，相關(guān)話題討論也在升溫。市場關(guān)注的焦點在于哪些藥能進(jìn)?錢從哪里來?高值創(chuàng)新藥支付難題能否順利解決?
由于丙類目錄并不是原有醫(yī)保支付下的補(bǔ)充目錄的“回歸”，而是被納入商業(yè)醫(yī)療保險體系，與商業(yè)健康保險產(chǎn)品對接，因此，其對藥企的實際影響主要受到三個方面的制約，包括目錄的制定、價格的談判和藥品銷售網(wǎng)絡(luò)。
目錄制定標(biāo)準(zhǔn)
與國家醫(yī)保局成立前的省級醫(yī)保制定的補(bǔ)充藥品目錄不同，丙類目錄的制定由國家醫(yī)保局統(tǒng)一指導(dǎo)，將在全國形成一個統(tǒng)一的目錄。不過，由于丙類目錄將基于惠民保展開，而各地惠民保的籌資水平差異較大，因此，很難以相同的目錄進(jìn)行全國性的覆蓋，以指導(dǎo)為主的特性可能更容易落地執(zhí)行。
從目前披露的相關(guān)信息來看，丙類目錄對藥品的遴選將集中在臨床急需、真實創(chuàng)新和相對高價的藥品上。但是，由于惠民保的實際支付能力有限，藥品的年花費仍將會設(shè)封頂線，這意味著原先已經(jīng)進(jìn)入部分惠民保的類似CAR-T這樣超高價的藥品，需要有較為明顯的價格降幅才能進(jìn)入丙類目錄。
有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，醫(yī)保目錄內(nèi)針對相關(guān)靶點治療的藥品將不會被納入丙類目錄，比如PD-1已經(jīng)被醫(yī)保納入，丙類目錄將不再涵蓋。但從實際銷售來看，目前惠民保的藥品目錄添加了不少用戶認(rèn)知較強(qiáng)和市場需求明確的自費產(chǎn)品，特別是類似K藥這樣的PD-1產(chǎn)品。如果排除這類藥品，惠民保的賣點可能會受影響。因此，如何在患者需求和監(jiān)管之間取得平衡是對目錄制定的考驗。
以量換價挑戰(zhàn)
從價格談判來看，由于商保體量較小，支付給特藥的金額較為有限，參照醫(yī)保以量換價的模式具有較大的挑戰(zhàn)。因此，丙類目錄的制定需要大幅收窄其包含的藥品數(shù)量，集中在少數(shù)具有談判可能的特藥更有價值。采用廣撒網(wǎng)的模式，最終丙類目錄支付給單個藥品的金額將極為有限，很難達(dá)到以量換價的目標(biāo)。即便是這樣，由于惠民保目前支付給特藥的金額在20億～30億元左右，要將有限的資金投放到具體的標(biāo)的上，其可覆蓋的單品必須狹窄。
此外，惠民保雖然向既往癥開放，但對既往癥用戶的賠付比例一般在30%左右，既往癥用戶的實際負(fù)擔(dān)比例仍然較重，更多還是以有較強(qiáng)支付能力的大城市用戶為主。即使價格獲得了明顯下降，既往癥用戶的支付能力仍將極大制約用戶的藥品使用意愿，需要其他支付手段配合，這時，組合保險產(chǎn)品的價值將凸顯出來。未來開發(fā)新型保險產(chǎn)品來提高用戶的支付能力至關(guān)重要。
加強(qiáng)良性互動
藥品銷售網(wǎng)絡(luò)是保證藥品目錄落地的關(guān)鍵，丙類目錄藥品能否進(jìn)院值得關(guān)注。例如，患者在住院期間對一些特藥有需求，藥品進(jìn)院才能更好地推進(jìn)治療的協(xié)同性。
當(dāng)然，由于丙類目錄由商保報銷，在醫(yī)院的考核制度下等同于自費并受到嚴(yán)格的監(jiān)管，因此，丙類目錄下的藥品可能主要依托于院外藥房。隨著院外藥房的監(jiān)管趨嚴(yán)，丙類目錄對藥店網(wǎng)絡(luò)的篩選也將受政策影響，誠信記錄良好的藥店會更有優(yōu)勢。
總體來看，丙類目錄將只是一個小目錄，其能否做大的關(guān)鍵與商保對特藥的實際支付規(guī)模息息相關(guān)，與商保本身的規(guī)模并沒有強(qiáng)關(guān)聯(lián)。我國的商保本身是以滿足用戶高風(fēng)險支出保障為主要目標(biāo)，因此主要集中在住院這一高支出領(lǐng)域。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和治療的變革，重疾的治療逐漸向門診溢出，但門診也存在一定的風(fēng)險。參照海外市場的經(jīng)驗，可能短險和長險的組合仍是中短期較為有效的市場解決方案。
此外，單獨開發(fā)藥品保險也是一個思路。參照美國Medicare Part D(處方藥保險)的案例來看，單獨政府主辦，商保承保的藥品保險雖然極大地擴(kuò)展了用戶的藥品福利，但也對財政造成負(fù)擔(dān)。如果沒有財政對藥品高價部分的兜底，僅依靠商保的保費難以覆蓋全部高價藥。因此，藥價談判不失為一個解決辦法，但前提仍是相關(guān)保險規(guī)模的擴(kuò)大。隨著政策的推出，下一步的關(guān)鍵在于如何提高商保對藥品的實際支付規(guī)模，以及市場和監(jiān)管的持續(xù)互動。
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