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近幾年，單從我們自身就醫(yī)經驗看，確確實實能感受到就醫(yī)費用在持續(xù)上漲，“不敢”生病、“小病扛一扛就過去了”“能少去醫(yī)院就盡量少去”已成為大部分群眾的共識和選擇，因為，進趟醫(yī)院少則幾百，多則數(shù)萬元，若沒有醫(yī)保報銷純靠自費，醫(yī)療負擔就能壓垮很多人。前段時間美國發(fā)生的“學霸槍殺商保巨頭案件”也恰恰反映了美國人民群眾對不堪重負的醫(yī)療費用以及美國醫(yī)療、醫(yī)保體系的反抗。
誠然，我國從2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始，已經取得了彌足珍貴的成果。比如我國已建成世界上最大的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保障體系，用占GDP2%的醫(yī)保費用保障了95%居民的基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)了從有沒有到好不好、優(yōu)不優(yōu)的轉變，越來越多先進的醫(yī)療技術和創(chuàng)新藥品納入到醫(yī)保報銷范圍，切實保障了群眾的就醫(yī)需求。
但話又說回來，很多群眾依舊有這樣一個質疑：為何看病越來越貴?國家的改革成效到底在哪?因此，筆者想就這個問題和大家做個簡單的探討和回應。
全球醫(yī)療通脹趨勢顯著，不可避免但需控制
“通貨膨脹”這個詞大家可能都比較熟悉，其反映的是社會整體物價水平上漲的程度，若在醫(yī)療衛(wèi)生領域發(fā)生了漲價，就被稱為“醫(yī)療通脹”，所反映的是醫(yī)療費用上漲。
從全球看，醫(yī)療通脹趨勢都較明顯，呈現(xiàn)持續(xù)攀升的態(tài)勢。據《2024年全球醫(yī)療趨勢報告》顯示，預計2024年平均醫(yī)療成本通脹率為10.1%，高于2023年的9.2%，為2015年以來的最高水平。這是個什么水平可能普通群眾難以準確感受，簡單來講就是，2023年治療某個疾病需要100元，到了2024年預計就要花費110元才可以!而2024年全球總體通脹率為5.8%，相比2023年的平均值6.7%下降了0.9%。由此可見，醫(yī)療通脹率不僅持續(xù)上漲，還遠高于總體通脹率。在全球經濟增速放緩的大背景下，各國在承受如此漲幅迅速的醫(yī)療費用上都較吃力。根據國際貨幣基金組織預測，2024年全球經濟預估增長速度為3.2%，基本與2023年持平。
從我國2024年8月29日發(fā)布的《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》(下稱“公報”)顯示，2023年我國衛(wèi)生總費用初步核算為90575.8億元，為近年來首次突破9萬億元(2022和2021年全國衛(wèi)生總費用分別為85327.5億元和76845.0億元)，全國人均衛(wèi)生總費用為6425.3元，比2022年的6044.1元增加了381.2元，是2010年1490.1元的4.3倍。
從另一組數(shù)據看，我國醫(yī)療費用上漲的趨勢或將持續(xù)更久。2024年10月11日，民政部、全國老齡辦發(fā)布《2023年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》顯示，截至2023年末，全國60周歲及以上老年人口29697萬人，占總人口的21.1%，全國65周歲及以上老年人口21676萬人，占總人口的15.4%。按國際慣例，當一個社會中65歲及以上人口占比達到總人口的14%-21%，就會被稱為中度老齡化社會，達到21%以上為重度老齡化社會。以此為標準，我國已進入中度老齡化社會，且有加重趨勢。
據上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林介紹，由于老齡化趨勢加速，將帶來更大的醫(yī)療服務需求，與此同時，醫(yī)院建設、醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障擴面等，也會加大醫(yī)療需求的釋放，但是近年來我國GDP增長速度有所放緩。在這樣的局面下，“全國衛(wèi)生總費用占GDP比重還可能進一步提高”。
是什么原因導致醫(yī)療費用年年上漲?
這個問題的答案比較復雜，筆者只能談一談不成熟的認識。
首先，筆者認為，大家需要理性看待醫(yī)療費用上漲這一現(xiàn)象，這是社會向前發(fā)展的必然趨勢。隨著科技的進步，越來越多疑難雜病在高科技醫(yī)療設備和創(chuàng)新藥物的開發(fā)下得到緩解或者治愈，這必然會導致醫(yī)療費用上漲。為了保障更多的群體可以使用上創(chuàng)新產出成果，各國醫(yī)保部門也使勁渾身解數(shù)提高報銷比例或者降低產品的費用，比如，2021年我國在醫(yī)保目錄調整中將一支70萬元的諾西那生鈉價格下降至3.3萬元，惠及更多罕見病脊髓性肌萎縮癥(SMA)患者。不過，任何漲幅都要有度，都要與社會經濟水平相適宜，否則就需要政府干預。
第二，醫(yī)療費用受到單次就醫(yī)成本和使用率/量的疊加影響。影響單次就醫(yī)成本的因素有很多，比如藥品和耗材價格、檢查檢驗費用、醫(yī)務人員服務費用等，尤其是檢查檢驗費用占據了普通患者就醫(yī)費用的大部分。到醫(yī)院開幾個檢查，動輒上千元，這樣的經歷我們基本上都有過，設備更新?lián)Q代一次，費用就上漲一輪，群眾苦檢查檢驗費久矣。
基于此，國家醫(yī)保局自成立以來，便著手推動大范圍的醫(yī)療服務價格規(guī)范治理，將一些量大價高的檢查檢驗項目合理下調價格，減輕患者看病就醫(yī)負擔。另外，隨著藥耗集采的深入，部分藥耗價格已降低較多，比如，冠狀心臟支架從數(shù)萬元降低至700元，人工耳蝸從20-30萬元降至5萬元。
第三，使用率/量這一因素就很好理解了，量用的多，費用自然就高上去了，甚至在價格下降的情況下，依舊可以實現(xiàn)醫(yī)療費用的正增長。一方面，人們越來越關注自身的健康問題，年診療人次越來越多。2023年我國總診療人次為95.5億，比上一年增加了11.3億人次，入院人次30187.3萬，比上年增加5501.1萬人次;另一方面，每人/次就醫(yī)開藥量或檢查量也呈上升趨勢，甚至衍生出“大處方”、“就醫(yī)先檢查”、“不檢查不看病”等現(xiàn)象，這不僅導致醫(yī)療資源的浪費，也加重了群眾看病就醫(yī)負擔。
針對大處方問題，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，集中治理醫(yī)保外配處方使用，規(guī)定“五必查”：紙質處方使用量大的、單個處方開藥劑量大的、同一參保人重復超量開藥的、單體定點醫(yī)療機構紙質處方開方多的、重點科室醫(yī)保醫(yī)師開方數(shù)量大的必查。
針對檢查檢驗費用高，除降低單項檢查檢驗費用外，國家醫(yī)保局在每年的醫(yī)保基金飛行檢查中，也重點檢查醫(yī)院是否存在過度診療的違法違規(guī)行為。此前，國家醫(yī)保局就公開點名了數(shù)家醫(yī)療機構涉嫌過度檢查，對患者開展的檢查項目臨床意義不大，浪費醫(yī)療資源。比如內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院對短期住院患者多次開展“糖化血紅蛋白”檢測以及多種基因檢測、病毒檢測等存在此類問題，涉及費用高達500余萬元。
由于醫(yī)療行業(yè)存在高度的“信息不對稱”，普通就醫(yī)群眾只能“聽之任之”，所以還需要國家層面大力整治醫(yī)院的過度診療行為。在這兩個因素雙增的情況下，醫(yī)療費用大幅上漲是必然的。
此外，除去正常的通貨膨脹外，隨著醫(yī)療技術的進步還可以進一步提升疾病的早期診斷率以及部分疾病發(fā)病率增加等，都導致整體醫(yī)療費用越來越多。
醫(yī)療費用上漲是否會帶來醫(yī)療服務質量的提升?
回答這個問題，我們可以首先從美國的說起。美國作為超級大國，凝聚了全球最強的醫(yī)藥創(chuàng)新，可以說美國讓人有可能且快速享受到最好的、最新的醫(yī)療服務。但實際上，美國每年花費數(shù)萬元億美元，醫(yī)療排名仍為最后一名。
不同于我國社會保障體系，美國的醫(yī)保體系是市場化和商業(yè)化的。據有關數(shù)據顯示，從1999年到2024年，美國的醫(yī)保保費一路飆升，無論是個人還是家庭，都漲了4倍多。家庭醫(yī)保平均從5791美元/年漲到25572美元/年，個人從2196美元/年漲到8951/年，但美國2024年個人平均收入才5.9萬美元出頭。相對比我國幾百元的保費，美國保費可謂是“天價”。
2024年，獨立醫(yī)療研究公司the Commonwealth Fund針對10個高收入國家醫(yī)療系統(tǒng)績效展開了一項分析，報告展示了綜合排名、醫(yī)療可及性、行政效率、公平性、醫(yī)療成果、護理流程六大排名。結論是：美國在醫(yī)療領域支出最多卻表現(xiàn)最差，不僅總體排名最后，公平性、醫(yī)療成果和醫(yī)療可及性也排在末尾。這恰恰說明了醫(yī)療支出多不一定能夠換來醫(yī)療質量的提升，體制機制是影響醫(yī)療質量的關鍵。
那么我國呢?
一是就醫(yī)持續(xù)便捷。尤其在醫(yī)保結算上體現(xiàn)更為顯著，近年來國家積極推行“智慧醫(yī)療”政策，從“持卡就醫(yī)”到“掃碼就醫(yī)”再到“刷臉就醫(yī)”，滿足了居民多樣化就醫(yī)需求，并且浙江、廣東、江蘇等地先行先試，探索“信用就醫(yī)”模式，在醫(yī)療機構中開展“先診療后付費”，簽約患者在整個診療過程只需要一次性支付匯總費用即可。另外，持續(xù)簡化優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務，打通跨省異地就醫(yī)直接結算路徑，讓更多的參保群眾不再為異地就醫(yī)和報銷“多跑腿”。
二是服務效率持續(xù)提升。根據最新的數(shù)據顯示，2023年中國三級公立醫(yī)院門診患者預約到院后的平均等待時間已經縮短至17.72分鐘，相較于2022年的18.09分鐘有所減少，體現(xiàn)了醫(yī)療機構在優(yōu)化門診流程和服務效率方面的努力。此外，全國急診留觀患者的平均滯留時間也從2022年的18.66小時縮短到16.85小時，進一步減少了患者的等待時間。而美國群眾若需要看?？漆t(yī)生，等待時間從一個月至半年時間不等，急診病人未得到及時救治導致病情惡化甚至死亡的案例也時有發(fā)生。
此外，患者在今后無需帶著檢查檢驗膠片“東奔西走”。2024年12月1日，國家醫(yī)保局在江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院正式啟動醫(yī)保影像云共享路徑，各省份影像管理機構系統(tǒng)中的影像目錄數(shù)據可上傳到國家醫(yī)保影像數(shù)據云共享中心，全國的醫(yī)保影像信息將逐步實現(xiàn)共享互通。
那群眾到底何時能從中獲益呢?
據國家醫(yī)保局發(fā)布信息稱，力爭2025年底，實現(xiàn)全國醫(yī)療機構通過國家醫(yī)保影像數(shù)據云共享中心可調閱北京、上海、廣東等地區(qū)醫(yī)學影像信息;2027年底，力爭實現(xiàn)全國醫(yī)保影像云數(shù)據“一張網”“路路通”，解除廣大患者重復檢查費時、費力、費錢的痛點問題。
三是用藥范圍持續(xù)擴大。至今國家醫(yī)保局已連續(xù)開展了7次醫(yī)保目錄調整，新調整的國家醫(yī)保藥品目錄內藥品總數(shù)達到3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種。中藥飲片部分892種。按照映射關系，大約有70%的藥品被覆蓋在基本醫(yī)保目錄內，同時，醫(yī)院使用的藥品有90%左右都屬于醫(yī)保目錄內藥品。
四是藥耗費用持續(xù)降低。我國已開展十批藥品集采和五批高值醫(yī)用耗材集采，共納入435種藥品以及人工耳蝸、外周介入耗材、人工晶體、運動醫(yī)學器械、人工關節(jié)、骨科脊柱類耗材、心臟支架等多種高值耗材產品。據測算，2018年以來，藥品集采累計節(jié)約費用6300億元左右，其中有80%的節(jié)約費用用于支持創(chuàng)新。
當然除了上述內容外，我國政府還做了很多努力來提升醫(yī)療服務質量，比如，藥價治理、規(guī)范和整合醫(yī)療服務項目、數(shù)據賦能多層次醫(yī)療保障體系完善等。
所以說，醫(yī)療費用增多并不必然帶來醫(yī)療服務質量的提升，主要還是看各國醫(yī)療、醫(yī)保系統(tǒng)以及政府的擔當作為如何。最后，筆者在這里想要再次提醒大家，在醫(yī)療費用持續(xù)上漲的情況下，未參保繳費的群眾請盡快參保，千萬不要因錯過世界上最具有性價比的保障而追悔莫及。此外，有余力的群眾還可在基本醫(yī)保的基礎上配置一份商業(yè)健康保險，比如惠民保、百萬醫(yī)療險等，更能全方位降低就醫(yī)的醫(yī)療負擔。
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