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自2018年國家醫(yī)保局成立以來，實現(xiàn)了每年更新國家醫(yī)保藥品目錄的動態(tài)調(diào)整，通過價格談判(以下簡稱“國談”)的方式以科學合理的價格準入了一系列創(chuàng)新藥品，切實減輕了患者用藥負擔，提高了創(chuàng)新藥品的可及性。當前每年通過國談新增目錄外藥品近百種，80%左右的新藥能在上市后兩年內(nèi)被納入醫(yī)保目錄，價格平均降幅超過50%。然而，創(chuàng)新藥品通過國談準入目錄，僅僅是確?；颊咚幬锟杉暗钠瘘c，而非終點。讓患者在醫(yī)院買得到、用得上才是打通了國談藥落地“最后一公里”。
近年來，各地醫(yī)保、衛(wèi)健和醫(yī)院多方陸續(xù)發(fā)文推動藥品進院，合力助力打通國談藥“最后一公里”。那么國談藥落地現(xiàn)狀究竟如何?其中是否存在問題和不足呢?本研究擬以天津市為例，基于該市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)(以下簡稱“醫(yī)保數(shù)據(jù)”)，從落地品種情況、落地時間間隔、配備率和臨床可獲得率這幾個維度淺析國談藥落地情況，并探究不同級別醫(yī)藥機構落地國談藥的差異。
一、國談藥落地品種情況
本研究以2018-2021批次國談藥品為研究對象，描述這些藥品在2018-2022年的落地情況。首先，統(tǒng)計了各批次新增國談藥的落地數(shù)量和所屬疾病領域，其中“落地”即各藥品在研究時間范圍內(nèi)有醫(yī)療機構或藥店處方記錄。
經(jīng)統(tǒng)計，國談藥落地效果良好，談判準入后基本實現(xiàn)全部落地，覆蓋了抗腫瘤藥及免疫、消化道和代謝、抗感染和神經(jīng)系統(tǒng)等多個關鍵治療領域，滿足不同疾病患者的用藥需求;落地中成藥品種數(shù)增多，豐富了患者的治療選擇。近兩批次有幾個品種未落地，這可能主要由于本研究數(shù)據(jù)覆蓋時間范圍有限或患者需求較小等客觀原因。
二、國談藥落地時間
國談政策縮短了新藥上市到醫(yī)保目錄準入的時間，但是否真正加快了患者實際使用國談藥的速度呢?本研究用“落地時間”這一指標回答該問題，即各批次新增國談藥進入目錄政策執(zhí)行日期至各藥品在醫(yī)保數(shù)據(jù)中首次處方的時間間隔(排除國談執(zhí)行前落地品種，占比約7.6%)。
可以看出，各批次國談藥落地時間加快，基本在政策執(zhí)行后3個月內(nèi)順利落地。2018批次抗癌藥專項談判落地時間最快，僅用不到2個月時間就悉數(shù)落地所有品種，這也體現(xiàn)了國家和地方對抗癌藥落地這一重大民生任務的高度重視。2019年及之后2個批次的國談藥落地時間不斷縮短至2個月左右，患者“買得到，用得上”國談藥的速度不斷加快。
三、國談藥配備率
國際上常使用配備率和可獲得率這兩個指標描述藥品的可及性。本部分使用“配備率”探究醫(yī)藥機構對國談藥的落地執(zhí)行力度，即當年已落地的目錄內(nèi)和新增國談藥品數(shù)量占當年在醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)的國談藥品總數(shù)量的比例。
截止研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計時間，整體國談藥配備率平均值為92.3%，三級醫(yī)院的平均配備率最高(89.2%)，二級醫(yī)院的平均配備率(58.6%)高于藥店(48.1%)，一級醫(yī)院最低(30.3%)。這一方面反映了各級醫(yī)藥機構的學科特色和診療定位存在差異，三級醫(yī)院更多承擔救治危難重癥患者的診療職能，配備創(chuàng)新性高的國談藥品種數(shù)量多是意料之中;另一方面這反映了“雙通道”管理機制打通了定點醫(yī)療機構和藥店的國談藥供應保障渠道，讓藥店在國談藥落地也發(fā)揮出重要的供藥作用。
四、醫(yī)藥機構的國談藥可獲得率
配備率是在藥品層面反映國談藥落地比例，而可獲得率則在醫(yī)藥機構層面反映了提供國談藥的醫(yī)藥機構的比例。為回答患者到醫(yī)院多大程度上能真正買得到、用得上國談藥這一問題，本部分使用“可獲得率”探究醫(yī)藥機構的國談藥的臨床可獲得性，即有國談藥處方記錄的醫(yī)藥機構占總醫(yī)藥機構的比例。
經(jīng)統(tǒng)計，各年份下，三級醫(yī)院的可獲得率均最高，三級醫(yī)院中約15.1%的醫(yī)院在研究時間內(nèi)處方過國談藥;相比之下，有過國談藥處方的藥店、一級醫(yī)院和二級醫(yī)院的比例相對較低。與對配備率指標的解讀一致，三級醫(yī)院主要承擔危重癥和復雜病例診療任務，因此三級醫(yī)院處方國談藥，特別是其中創(chuàng)新程度高的靶向藥和生物制劑的可獲得率更高。此外，患有這些疾病的患者本身也更偏好在三級醫(yī)院接受治療，最終導致三級醫(yī)院的國談藥可獲得率明顯高于其他醫(yī)藥機構。不過需要注意的是，本研究對可獲得率的統(tǒng)計可能存在低估，因為已采購國談藥但無國談藥處方記錄的醫(yī)藥機構并不會被納入該指標的計算。
五、政策建議
實踐經(jīng)驗表明，國談藥落地工作持續(xù)積極推進，各批次國談藥落地情況良好。在不同級別醫(yī)藥機構內(nèi)，三級醫(yī)院的配備率和可獲得率均最高，而一級醫(yī)院和藥店的可獲得率較低，這是全國各省市推動國談藥“最后一公里”的重難點問題?；谏鲜龇治鼋Y(jié)果和實際情況，為更好地推動國談藥落地，本研究建議：
一是加強各級醫(yī)藥機構協(xié)作，發(fā)揮基層醫(yī)療機構的供藥作用。以慢性病等常見病、多發(fā)病藥品為抓手，提高基層醫(yī)療機構國談藥的供應保障、臨床使用能力，促進分級診療的開展，讓群眾在基層有藥可用，用藥有銜接。
二是暢通醫(yī)藥機構處方流轉(zhuǎn)，加大“雙通道”供應保障渠道。依托“雙通道”管理機制，推動電子處方流轉(zhuǎn)平臺建設，以處方流轉(zhuǎn)為核心實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構和藥店的信息聯(lián)通，提高藥品供應的效率與便利性。
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