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12月9日，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會支付改革專業(yè)委員會(以下簡稱：支付改革專委會)第一次會員代表大會暨第一屆醫(yī)保支付改革論壇在北京召開。國家醫(yī)療保障局、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，各省、地市醫(yī)療保障部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、高?？蒲性核?、企業(yè)界等500余位嘉賓和代表齊聚北京，見證支付改革專委會成立和履行選舉程序，以“支付改革提質(zhì)增效，醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同發(fā)展”為主題開展學(xué)術(shù)交流、政策解讀、經(jīng)驗(yàn)分享。
支付改革專委會是中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會計(jì)劃設(shè)立的13個(gè)專委會之一，也是率先完成籌備工作，第一個(gè)召開代表大會的專委會。本次會員代表大會選舉產(chǎn)生委員429人、常委146人，選舉應(yīng)亞珍為主任委員，白玉杰、葛洪、徐偉偉、高連歡、許宏、管仲軍、李紹華、應(yīng)曉華為副主任委員，萬挺春任秘書長。國家醫(yī)療保障局黨組成員、副局長，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會會長施子海出席此次會議。應(yīng)亞珍主任委員就深入推進(jìn)夯實(shí)理論基礎(chǔ)、提供決策支撐、落實(shí)具體行動、強(qiáng)化組織建設(shè)等方面做了表態(tài)發(fā)言。
目前，醫(yī)保籌資增長與醫(yī)藥供給側(cè)的運(yùn)行發(fā)展、群眾對高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求等難以匹配，支付改革的專業(yè)性強(qiáng)、復(fù)雜度高，深化改革、提質(zhì)增效還面臨多重挑戰(zhàn)。支付改革專委會的成立，將對支付理論、政策實(shí)施、技術(shù)規(guī)范、經(jīng)辦規(guī)程、監(jiān)測評價(jià)、監(jiān)管考核等方面提供強(qiáng)有力的專業(yè)技術(shù)支撐，為全面提升支付改革能力、形成改革合力發(fā)揮學(xué)術(shù)團(tuán)體的作用。
大會上，施子海表示醫(yī)保支付改革研究具有重要意義，期望中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會通過設(shè)立各個(gè)專業(yè)委員會更好地發(fā)揮學(xué)術(shù)研究平臺作用，從堅(jiān)持思想指引、持續(xù)建章立制、匯聚專業(yè)英才、加強(qiáng)人才隊(duì)伍培養(yǎng)、形成品牌效應(yīng)、嚴(yán)守紀(jì)律等六個(gè)方面對支付改革專委會的工作提出了希望和要求。
實(shí)施多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理
眾所周知，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三者密不可分，改革時(shí)需要同向而行、齊心發(fā)力。促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，是當(dāng)前深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。黨的二十屆三中全會也把促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理作為深化醫(yī)改的重要任務(wù)予以部署，充分體現(xiàn)了黨對提升“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理能力的更高要求。
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院黨委書記管仲軍認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的頂層設(shè)計(jì)正由“三醫(yī)聯(lián)動”逐步轉(zhuǎn)向“三醫(yī)協(xié)同”，其深層次動因在于該領(lǐng)域的數(shù)字化應(yīng)用及數(shù)字治理持續(xù)深化，進(jìn)而催生“三醫(yī)協(xié)同”數(shù)字化轉(zhuǎn)型需求。即以“三醫(yī)”診療、監(jiān)管、研發(fā)和市場化轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)的協(xié)同開發(fā)、再利用、再創(chuàng)造，暢通“基于公共價(jià)值目標(biāo)分化的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)分類搜集、加工、計(jì)量與預(yù)算”“數(shù)字化公共服務(wù)”“數(shù)字服務(wù)資產(chǎn)化”“實(shí)體和數(shù)字服務(wù)相互嵌入融合”“價(jià)值、技術(shù)、組織、機(jī)制四維一體”的數(shù)字化多維賦能通道。
建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，是黨中央、國務(wù)院確定的醫(yī)保制度改革重要目標(biāo)。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，關(guān)乎每一位參保人的切身利益，也影響著醫(yī)保制度的長期可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展。
目前，我國實(shí)施的是推進(jìn)以總額預(yù)算為基礎(chǔ)、以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費(fèi)方式。在國家主管部門的指導(dǎo)下，全國各地紛紛結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際、積極開展醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐探索，積累了許多各具特色的地方經(jīng)驗(yàn)，并產(chǎn)生了一批極具參考價(jià)值的典型實(shí)踐案例。
例如，上海市實(shí)施了總額預(yù)算付費(fèi)，主要包括總額預(yù)算、協(xié)商分配、按月預(yù)付、動態(tài)調(diào)整、年終清算五大內(nèi)容;山東省濟(jì)寧市則是實(shí)現(xiàn)按單病種付費(fèi)，主要為據(jù)實(shí)結(jié)算的大病病種確定流程、按單病種付費(fèi)的病種確定流程、確定醫(yī)保支付的定額標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)方面。此外，江蘇省淮安市實(shí)現(xiàn)了按病種分值付費(fèi)，廣東省東莞市實(shí)現(xiàn)了按人頭付費(fèi)……
“醫(yī)療是根本，醫(yī)保是保障，醫(yī)藥是手段。要堅(jiān)持以人民健康為中心，進(jìn)一步健全部門之間目標(biāo)一致、政策協(xié)同、信息聯(lián)動、信息聯(lián)通、監(jiān)管聯(lián)動的機(jī)制，以發(fā)展中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度來推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化為總目標(biāo)，以此促進(jìn)‘三醫(yī)’協(xié)同發(fā)展與治理?！眹倚l(wèi)生健康委體制改革司原一級巡視員、中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會副會長兼秘書長朱洪彪表示。
醫(yī)保支付方式改革賦能，引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化精細(xì)化管理
高質(zhì)量發(fā)展是“十四五”時(shí)期乃至未來更長一段時(shí)間公立醫(yī)院發(fā)展的主題。2022年6月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)指標(biāo)(試行)》，從黨建引領(lǐng)、能力提升、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、創(chuàng)新增效和文化聚力等5個(gè)方面評價(jià)公立醫(yī)院資源消耗和專科服務(wù)能力，以推動公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展方式、管理模式和資源配置方式。而醫(yī)保支付方式改革被視為推動這一改革的重要組成部分。如何適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，成為擺在公立醫(yī)院管理者面前的一大難題。
醫(yī)保支付方式的改革會讓激勵方式從費(fèi)用最大化轉(zhuǎn)向費(fèi)用最小化，在此情況下，醫(yī)院的經(jīng)營理念會從規(guī)?；D(zhuǎn)向成本控制，一些醫(yī)院出現(xiàn)了“一手拿聽診器，一手拿計(jì)算器”的問題?！叭绻鸇RG支付方式改革沒有跟科室或者個(gè)人的績效直接掛鉤的話，我想大家的顧慮會少很多?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師張婷曾在采訪中表達(dá)了一線醫(yī)務(wù)人員的真實(shí)想法。
對此，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院執(zhí)行院長應(yīng)亞珍認(rèn)為要把支付改革的壓力、動力留在院級管理層，按照各個(gè)病種的規(guī)律特點(diǎn)、資源消耗的不同，區(qū)分清楚臨床醫(yī)生收治的病人，而不是簡單粗暴地去拿平均數(shù)作為考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一刀切。
醫(yī)保支付方式改革需要好的頂層設(shè)計(jì)，更需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動配合，從而推動政策落地實(shí)施。復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室主任應(yīng)曉華表示，醫(yī)保支付方式改革實(shí)質(zhì)是交易單元的改變與交易價(jià)格的改變，兩者都是面對醫(yī)療服務(wù)提供者而言的，因此支付方式改革必須讓醫(yī)院協(xié)同參與。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供特定病種的醫(yī)療服務(wù)的適宜性證據(jù)，應(yīng)曉華補(bǔ)充道?！斑@個(gè)舉措可以讓醫(yī)院認(rèn)識到一些補(bǔ)償其實(shí)決定在醫(yī)院本身的服務(wù)的一種合理性上面，從而使得整個(gè)醫(yī)改來源于臨床、服務(wù)臨床、尊重臨床，最終達(dá)到引導(dǎo)臨床提供合理服務(wù)。”
那么在面臨醫(yī)保支付方式改革帶來的挑戰(zhàn)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該如何做?中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院總會計(jì)師操禮慶表示，付費(fèi)方式改革的目的是推動醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院應(yīng)科學(xué)應(yīng)變，明確發(fā)展道路。醫(yī)院精細(xì)化管理也需要平衡資源消耗與醫(yī)療質(zhì)量，武漢大學(xué)全球健康研究中心主任、教授毛宗福在此問題上進(jìn)行了補(bǔ)充分析。
大數(shù)據(jù)時(shí)代為醫(yī)保支付方式改革提供了新動力，管仲軍表示，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)化與智慧監(jiān)管亦正在促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)理念和醫(yī)患關(guān)系重塑，醫(yī)藥使用清單化、研發(fā)網(wǎng)絡(luò)化則有待醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)高質(zhì)量輸出來激發(fā)創(chuàng)新活力。
人才是第一生產(chǎn)力，隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深入，專業(yè)人才需求越來越大。安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院教授、安徽省醫(yī)保研究院常務(wù)副院長李紹華在專業(yè)人才培養(yǎng)上表示，醫(yī)保專業(yè)人才培養(yǎng)需要長遠(yuǎn)規(guī)劃、提高專業(yè)招錄契合度、強(qiáng)化繼續(xù)教育與專業(yè)實(shí)踐等。而對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，要培養(yǎng)一些復(fù)合型支付專業(yè)人才，需給予一定的激勵機(jī)制與學(xué)習(xí)平臺，他們既要熟悉醫(yī)保知識，也要熟悉醫(yī)院管理，還要加強(qiáng)與醫(yī)保部門的互動，以問題為導(dǎo)向進(jìn)行溝通協(xié)商，逐步解決支付改革過程中的問題。
推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不僅需要確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見“講得出”，更需要醫(yī)保部門“聽得到”，以此推動醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同發(fā)展。廣州市醫(yī)保局黨組成員、副局長林立在接受“中國醫(yī)療保險(xiǎn)”采訪時(shí)，通過列舉廣州醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門實(shí)踐情況，分享廣州醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗(yàn)。
一是廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院探索出以DIP運(yùn)行的精益管理助力學(xué)科發(fā)展的有效路徑，2020年至2022年期間，醫(yī)院連續(xù)獲得DIP結(jié)余留用費(fèi)用，正向激勵醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理，持續(xù)提升醫(yī)保服務(wù);二是廣州市基于本地醫(yī)保大數(shù)據(jù)優(yōu)化形成7,867個(gè)本地病種，較好地解決臨床反映的“新技術(shù)成組難”“病種缺失”等問題。
醫(yī)保支付方式改革下，各方面臨的問題與對策
國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟曾在按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案解讀活動中表示，DRG/DIP付費(fèi)方式改革2.0版分組方案正是醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的縮影。2024年是DRG/DIP付費(fèi)方式改革三年行動計(jì)劃收官之年，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“全覆蓋”。大會上，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇介紹了醫(yī)保支付方式改革進(jìn)展情況——目前已對393個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展了調(diào)研，其中116個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已于2024年上線2.0版分組方案，275個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)均已開展分組方案測算工作，擬于2025年1月啟用執(zhí)行。
具體來看，383個(gè)統(tǒng)籌區(qū)建立了特例單議機(jī)制，332個(gè)統(tǒng)籌區(qū)建立了預(yù)付金機(jī)制，382個(gè)統(tǒng)籌區(qū)建立了意見收集反饋機(jī)制，378個(gè)統(tǒng)籌區(qū)建立了協(xié)商談判機(jī)制，326個(gè)統(tǒng)籌區(qū)建立了數(shù)據(jù)工作組機(jī)制。
然而，任何改革都不是一帆風(fēng)順的，隨著支付方式改革的全面實(shí)施，一些問題也逐漸顯現(xiàn)出來。應(yīng)亞珍認(rèn)為，目前醫(yī)保支付方式改革主要面臨著兩個(gè)方面的問題與挑戰(zhàn)。
一方面，從醫(yī)保方來講，各級醫(yī)保部門特別是一些地方醫(yī)保部門，在整體的制度機(jī)制建設(shè)上有差異，如改革能力、意識。目前改革地區(qū)，既有先進(jìn)的也有落后的，但特別先進(jìn)的地區(qū)目前還不夠多，呈現(xiàn)為橄欖狀。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對協(xié)同改革的認(rèn)識和具體措施都做得比較系統(tǒng)全面，在改革中獲得了紅利;但也有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有領(lǐng)會改革帶來的機(jī)遇，被動應(yīng)對，做一些選擇性的行為，這是不可持續(xù)的，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身高質(zhì)量發(fā)展不利。
另一方面，挑戰(zhàn)來自醫(yī)保基金籌資增長跟醫(yī)療費(fèi)用增速之間的根本性矛盾——在供需雙方對健康服務(wù)需求的推動下，醫(yī)療費(fèi)用增速已達(dá)到兩位數(shù)，但醫(yī)?；鸹I資受到經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、財(cái)政財(cái)力以及老百姓繳費(fèi)能力等多因素制約，籌資增長有限。在待遇保障剛性的約束下，醫(yī)?；鸹I資和醫(yī)療費(fèi)用兩端的矛盾比較尖銳，是支付方式改革難以承受之重。
值得一提的是，隨著支付方式改革的不斷深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組存在不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問題，希望對分組進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。今年國家醫(yī)保局已多次召開醫(yī)保支付方式改革座談會，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、專家意見以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見和建議，嚴(yán)格遵循征求意見、臨床論證、數(shù)據(jù)分析、地方測試、部門溝通、統(tǒng)一規(guī)范實(shí)施等工作程序，積極回應(yīng)地方醫(yī)保部門和醫(yī)療界的訴求，形成并落實(shí)DRG/DIP 2.0版本分組方案。今年7月，新版的DRG/DIP分組方案正式“出爐”。
由于改革全面性、聯(lián)動性、綜合性都較強(qiáng)，基層在具體操作過程難免存在一些認(rèn)識上的誤區(qū)，江蘇省連云港市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長王清華在接受“中國醫(yī)療保險(xiǎn)”采訪時(shí)表示誤區(qū)主要體現(xiàn)在五個(gè)方面。一是認(rèn)為支付方式改革僅僅指做好DRG/DIP住院費(fèi)用支付方式改革就行了，忽視了其他支付方式改革的統(tǒng)籌推進(jìn);二是實(shí)行DRG/DIP支付方式改革就是要所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、所有住院費(fèi)用都要100%全覆蓋;三是住院醫(yī)療費(fèi)用總額實(shí)行DRG/DIP支付方式改革就要全面摒棄原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制的辦法;四是在DRG/DIP支付方式實(shí)際區(qū)域總額預(yù)算就是要把當(dāng)年的醫(yī)?；鹂鄢渌t(yī)保類別預(yù)算后，全部留作區(qū)域總額，提高點(diǎn)值分配給醫(yī)院;五是DRG/DIP核心要素的分值(權(quán)重)、系數(shù)是基于歷史費(fèi)用形成，每年都要進(jìn)行調(diào)整，提高醫(yī)?；鸬馁徺I效率。
“醫(yī)保支付方式改革既不是醫(yī)保部門能獨(dú)自完成的任務(wù)，更不能看成是醫(yī)保部門給醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)的指令性工作，如果閉門造車勢必會與醫(yī)療機(jī)構(gòu)漸行漸遠(yuǎn)。我們要充分利用好這次改革的機(jī)會，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深入?yún)f(xié)作團(tuán)結(jié)，從制度建設(shè)、總額預(yù)算、病種分組和分值測算、月度預(yù)結(jié)、年終清算，以及日常監(jiān)管、病案評審、特例單議等多環(huán)節(jié)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)深度參與，通過深度交流合作取長?短，共同摸索支付方式改革的目標(biāo)，尋求共同的社會責(zé)任和價(jià)值取向，不斷把醫(yī)保制度向更高目標(biāo)發(fā)展?！蓖跚迦A如是表示。
支付方式改革要基于籌資水平，根據(jù)基金狀況總的要堅(jiān)持盡力而為、量力而行。浙江省人民政府特約研究員(參事)、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會支付改革專委會副主任委員徐偉偉繼續(xù)分析道，“首先，支付方式改革中要體現(xiàn)公平性，建立機(jī)制;其次，在護(hù)理、中醫(yī)、精神病領(lǐng)域進(jìn)行傾斜;最后，改革需體現(xiàn)激勵導(dǎo)向，要對創(chuàng)新技術(shù)、創(chuàng)新藥械等給予支付激勵。例如浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科中心的飛秒手術(shù)，作為2021年創(chuàng)新技術(shù)給予支付激勵，極大地激發(fā)了醫(yī)院的積極性，使得中心的手術(shù)量去年達(dá)到了全球第一?！?
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