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  按照《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)推進(jìn)方案》要求，為進(jìn)一步完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂眯市Чu價(jià)考核，提高醫(yī)?；鹗褂每冃В鶕?jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，通過數(shù)據(jù)分析、專家論證、意見征求等方式對2024年印發(fā)的《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法》進(jìn)行了修訂(以下簡稱“考核辦法修訂版”)。

  一、背景與目的

  國家要求：根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》的要求，各地應(yīng)建立并完善四個(gè)工作機(jī)制：其中，健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制中提到要強(qiáng)化醫(yī)保基金使用效率與效果的評價(jià)與考核，不斷提升醫(yī)保基金的使用績效。

  我省現(xiàn)狀：我省已經(jīng)提前完成了三年行動(dòng)計(jì)劃，DRG/DIP支付方式已經(jīng)覆蓋全省，各統(tǒng)籌區(qū)對DRG/DIP支付方式的績效考核存在很大差異，省級(jí)層面沒有統(tǒng)一的DRG/DIP專項(xiàng)考核指標(biāo)。

  二、修改主要內(nèi)容

  考核辦法修訂版依然分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上考核、線下考核和定點(diǎn)藥店的線上考核、線下考核。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上考核、線下考核，細(xì)分為DRG/DIP付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上、線下考核和普通定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上、線下考核。

  考核辦法修訂版主要是增加了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP績效考核指標(biāo)。

  DRG/DIP付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上考核增加：醫(yī)保結(jié)算清單上傳率,醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控通過率,醫(yī)保結(jié)算清單入組率,病例組合指數(shù)(CMI),三、四級(jí)手術(shù)占比,人次人頭比,時(shí)間消耗指數(shù),費(fèi)用消耗指數(shù)，基層病種(組)病例占比部分。

  DRG/DIP付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下考核增加：綜合管理中DRG/DIP相關(guān)制度建設(shè)、績效分配、院長會(huì)議運(yùn)行分析內(nèi)容;就醫(yī)管理中調(diào)整增加了DRG/DIP支付方式改革下的醫(yī)療違規(guī)行為考核(低標(biāo)準(zhǔn)入院、推諉篩選患者、分解住院、編碼高編/低編等)，同時(shí)針對重點(diǎn)的特例單議工作增加了評審?fù)ㄟ^率和評審專家的考核。

  加分項(xiàng)中增加了對特例單議專家數(shù)量、特例單議專家評審病例數(shù)量、優(yōu)秀特例單議專家和是否建立院內(nèi)特例單議專家激勵(lì)機(jī)制等制定了鼓勵(lì)加分項(xiàng)，同時(shí)在DRG/DIP工作方面受到表彰和宣傳的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也增加了加分項(xiàng)。

  三、框架結(jié)構(gòu)

  考核辦法修訂版共3章18款和6個(gè)評分標(biāo)準(zhǔn)的附件。

  第一章總則，主要為制定依據(jù)、適用范圍及原則。

  第二章考核管理，主要是明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核分為線上考核和線下考核?？己说闹饕獌?nèi)容為執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量等;考核依據(jù)數(shù)據(jù)分析及日常檢查結(jié)果進(jìn)行評分;考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年終清算、質(zhì)量保證金扣除、監(jiān)管等級(jí)分類、協(xié)議續(xù)簽、定點(diǎn)退出等掛鉤;質(zhì)量保證金扣除;考核結(jié)果復(fù)核等內(nèi)容。

  第三章附則，明確了時(shí)效等相關(guān)內(nèi)容。

  6個(gè)評分標(biāo)準(zhǔn)的附件，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上考核項(xiàng)目及評分標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下考核項(xiàng)目及評分標(biāo)準(zhǔn)、DRG/DIP改革定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上考核項(xiàng)目及評分標(biāo)準(zhǔn)、DRG/DIP改革定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下考核項(xiàng)目及評分標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)零售藥店線上考核項(xiàng)目及評分標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)零售藥店線下考核項(xiàng)目及評分標(biāo)準(zhǔn)。

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