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國家醫(yī)保藥品談判制度實施以來，累計將700余種臨床急需藥品納入醫(yī)保目錄，藥品價格平均降幅超50%。這一制度創(chuàng)新，使諸多“天價藥”實現(xiàn)“懸崖式降價”：如治療脊髓性肌萎縮癥的諾西那生鈉注射液，從每針70萬元降至3.3萬元;治療肺癌的奧希替尼，月治療費用從5萬元直降到5580元。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，僅2023年談判新增的126種藥品，預(yù)計兩年內(nèi)將為患者減負超400億元。
但隨著國家醫(yī)保藥品談判(簡稱國談藥品)范圍從腫瘤靶向藥向高血壓、糖尿病等慢病用藥擴展，其落地執(zhí)行面臨醫(yī)療機構(gòu)配備率、患者可及性、基金可持續(xù)性三重考驗。2021年國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》，通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并將“雙通道”管理機制納入常態(tài)化監(jiān)管。近年來，如何在確保基金安全前提下優(yōu)化國談藥供給生態(tài)，成為各地醫(yī)保改革攻堅重點。近日海南省社會保障研究會主辦的第五屆博鰲醫(yī)療保障發(fā)展高峰論壇在?？诔晒εe辦，并在下午的“國談藥落地與基金監(jiān)管”平行論壇上，圍繞國談藥落地實施與醫(yī)?；鸨O(jiān)管兩大核心議題，河南、甘肅、湖南、海南、廣東、廣西等地的醫(yī)保部門相關(guān)負責(zé)人開展深度探討，分享各省的創(chuàng)新實踐路徑，同時聚焦政策銜接、支付標(biāo)準(zhǔn)、信息化建設(shè)等改革深水區(qū)問題，提出了不少完善國談藥全流程管理多維解題思路。對此筆者也想和大家分享一下關(guān)于這個話題的一些思考——
各地創(chuàng)新實踐
多舉措助推政策銜接及落地
在國談藥落地可及性方面，各省份因地制宜，以政策創(chuàng)新突破執(zhí)行瓶頸，逐步構(gòu)建起覆蓋藥品準(zhǔn)入、供應(yīng)保障、支付銜接等落地機制。從雙通道擴容到電子處方全域流轉(zhuǎn)，從臨床價值付費探索到信息化梗阻破解，地方實踐既反映了共性問題，也呈現(xiàn)出差異化解題思路，為深化改革提供了多維參考路徑。
海南省：對部分國談藥實行門診統(tǒng)籌單列支付
由于歷史原因，海南省自2010年起長期缺乏定點零售藥店，直至2022年出臺管理辦法后，于2023年7月正式開通“雙通道”購藥渠道。為進一步滿足參保患者用藥需求，海南省近期通過系列創(chuàng)新舉措顯著提升了國談藥品的可及性。據(jù)介紹，自2025年5月1日起，海南省對590種適合門診治療的國談藥品實行門診統(tǒng)籌單列支付，并設(shè)定相應(yīng)報銷比例和年度額度。除此之外，為保障政策落地，海南省同步完善配套措施：一是建立國談藥品快速掛網(wǎng)機制，確保所有藥品在省級招采平臺直接掛網(wǎng);二是實施單列預(yù)算管理，明確國談藥品費用不納入醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？傤~預(yù)算及DRG/DIP病組計算范圍，切實消除醫(yī)療機構(gòu)使用顧慮。
政策紅利正在惠及廣大患者。數(shù)據(jù)顯示，目前目錄包含590種藥品,今年1-5月累計電子處方流轉(zhuǎn)次數(shù)達25,000次,總費用約8700萬,醫(yī)保報銷約6800萬,報銷比例接近80%。以李女士為例，她通過海南省人民醫(yī)院開具的電子處方，在就近的“雙通道”藥店購買到達爾西利片，不僅節(jié)省近千元費用，還享受免費配送服務(wù)。這一系列舉措標(biāo)志著海南省在提升國談藥品可及性方面取得重要突破，讓更多患者能夠便捷、經(jīng)濟地獲得優(yōu)質(zhì)藥品。
江西省：應(yīng)配盡配，“國談藥”不納入藥占比考核
醫(yī)療機構(gòu)是“國談藥”使用的主陣地。據(jù)筆者了解，此前奧布替尼片、澤布替尼膠囊、甲苯磺酸尼拉帕利膠囊、馬來酸阿伐曲泊帕片等“國談藥”曾因藥占比考核等原因，一度出現(xiàn)“難”進醫(yī)院的情況。
為了破解為破解這一痛點，江西省省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于持續(xù)做好國家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行工作的通知》(以下簡稱《通知》)。《通知》明確，江西省各級醫(yī)療保障部門對“國談藥”實行單列預(yù)算管理，對“雙通道”藥品實行單行支付，不將“國談藥”納入醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？傤~預(yù)算范圍;不將“國談藥”納入病組(病種)計算范圍，已納入計算范圍的，要及時根據(jù)“國談藥”實際使用情況合理調(diào)整該病組(病種)的權(quán)重(病種分值)。各級衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機構(gòu)“國談藥”用藥品種不設(shè)數(shù)量限制或在考核時將“國談藥”不納入藥品品種數(shù)量限制考核指標(biāo)范圍;不將“國談藥”納入醫(yī)療機構(gòu)藥占比以及品規(guī)限制、國家基本藥物采購金額占比、次均費用等考核指標(biāo)范圍。
不難發(fā)現(xiàn)，江西省通過政策創(chuàng)新有效打通了“國談藥”臨床應(yīng)用通道。這一系列措施直接回應(yīng)了奧布替尼片、澤布替尼膠囊等高價抗癌藥既往面臨的進院難題，通過制度性保障實現(xiàn)了臨床用藥需求的精準(zhǔn)對接。
隨著政策落地，患者用藥可及性和經(jīng)濟負擔(dān)得到雙重改善。如上高縣淋巴瘤患者晏先生案例所示，澤布替尼膠囊等“國談藥”在降價逾50%且醫(yī)保報銷后，個人年治療費用從數(shù)十萬元降至數(shù)萬元，真正實現(xiàn)了從“望藥興嘆”到“用藥可及”的轉(zhuǎn)變。這種以患者為中心的制度改革，既體現(xiàn)了醫(yī)保支付與醫(yī)療考核的協(xié)同創(chuàng)新，也為全國破解創(chuàng)新藥落地難題提供了實踐模式。
江蘇省南京市：構(gòu)建“三位一體”的協(xié)同機制
南京市通過構(gòu)建“政策保障-市場激勵-服務(wù)優(yōu)化”三位一體的協(xié)同機制，系統(tǒng)推進國談藥品落地應(yīng)用。在政策保障方面，實施采購、資金、技術(shù)、服務(wù)和監(jiān)管“五位一體”保障措施，建立綠色通道和補償機制，國談藥使用金額占比超13%，2023年使用金額和基金支出增幅均超50%。在市場激勵方面，創(chuàng)新支付傾斜策略，改革門診共濟保障機制，通過醫(yī)保高鐵云平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時互通，促進藥企創(chuàng)新產(chǎn)品應(yīng)用。在服務(wù)優(yōu)化方面，雙通道管理累計服務(wù)8.9萬人次，定點藥店銷售額突破27億元，同步實施惠民保補充保險，并依托智慧醫(yī)保實驗室開展藥品評估研究。這一創(chuàng)新模式實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)敢用藥、藥企愿創(chuàng)新、患者得實惠的多方共贏局面。
?改革深水區(qū)的監(jiān)管突圍
構(gòu)建國談藥落地與基金安全動態(tài)平衡機制?
隨著國談藥政策紅利持續(xù)釋放，各地在提升藥品可及性的同時，面臨醫(yī)?；鹬С鲈鲩L與監(jiān)管效能提升的雙重挑戰(zhàn)。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2023年國談藥醫(yī)保基金支出同比增幅達34%，基金使用效率與風(fēng)險防控的平衡成為改革深水區(qū)的核心命題。在此背景下，各省份通過技術(shù)賦能、機制創(chuàng)新與協(xié)同治理，探索出多條兼顧可及性提升與基金安全運行的監(jiān)管路徑。
一是?智能監(jiān)控筑牢安全防線。?各地深度應(yīng)用人工智能與大數(shù)據(jù)技術(shù)，構(gòu)建全鏈條智能審核體系。例如江蘇省南寧市依托“醫(yī)保高鐵”云平臺，實現(xiàn)對診療行為、處方流轉(zhuǎn)、藥品配送的實時動態(tài)監(jiān)控。此外，南京基于信息系統(tǒng)的獨特優(yōu)勢，針對國談藥品“雙通道”工作，南京建立國談藥“雙通道”管理平臺，聯(lián)通全市定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、定點零售藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，開展流程重構(gòu)與全流程精細化規(guī)范化治理。
二是?協(xié)同治理破解監(jiān)管盲區(qū)。?跨部門聯(lián)動機制成為破除監(jiān)管壁壘的關(guān)鍵?？绮块T聯(lián)動機制成為打破監(jiān)管壁壘的關(guān)鍵。部分地區(qū)建立醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門的信息共享與聯(lián)合執(zhí)法機制，強化藥品流通、處方開具、使用過程的全鏈條監(jiān)管。例如，通過建立多部門聯(lián)合巡查機制，定期抽查重點藥品流向，嚴(yán)防騙保套保行為，進一步提升基金使用透明度。
三是精細化管理提升政策效能。各地在精細化管理機制體現(xiàn)在多個維度，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
對不同藥品分類施策，如對一般藥品采取單獨核算，特殊藥品實行單行支付;
設(shè)置封頂線并動態(tài)調(diào)整，兼顧便捷報銷與基金可控;
推動醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、提升醫(yī)保基金使用效率。
建立醫(yī)生開具、醫(yī)院審核、藥店核實的全流程電子處方流轉(zhuǎn)體系，通過醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)實時回傳，形成采購、審核、配送的閉環(huán)管理，確保用藥規(guī)范性并減少人工干預(yù)風(fēng)險等等。
總而言之，這些創(chuàng)新實踐表明，國談藥政策落地已進入系統(tǒng)化攻堅階段。通過技術(shù)手段穿透管理盲區(qū)、機制創(chuàng)新重構(gòu)責(zé)任鏈條、精細化管理提升政策適配度，我國正逐步形成“可及性提升-基金風(fēng)險可控-醫(yī)藥創(chuàng)新激勵”的動態(tài)均衡發(fā)展格局，為全球高價值藥品醫(yī)保準(zhǔn)入管理貢獻中國方案。
寫在最后：當(dāng)國談藥進入“千億時代”，其落地實施已成為檢驗醫(yī)保治理能力的試金石。從各省實踐可見，破解“用得起”與“管得住”的二元命題，需要構(gòu)建數(shù)據(jù)共享、支付創(chuàng)新、服務(wù)升級、監(jiān)管再造的四維治理體系。正如行業(yè)內(nèi)專家所言：“國談藥不應(yīng)只是目錄上的數(shù)字，更要成為患者觸手可及的生命希望。”這場關(guān)乎億萬民眾健康福祉的改革，正在制度創(chuàng)新與技術(shù)賦能的共振中尋找最優(yōu)解。
未來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和醫(yī)保政策的不斷完善，國談藥的落地實施將更加便捷和高效。同時，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管也將更加精準(zhǔn)和安全，為億萬民眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。讓我們共同期待這場改革的深入發(fā)展，為構(gòu)建健康中國貢獻智慧和力量。
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