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“4848.53萬元!這是今年清算完成后我們醫(yī)院收到的清算資金”，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任劉敏拿著醫(yī)院收款賬戶銀行回單向記者表示，“還是比較激動的，清算過程越來越公開透明，其實清算后該撥付的錢數(shù)，我們前幾天就知道了，濟(jì)南市醫(yī)保部門召開數(shù)據(jù)工作組會議時作了詳細(xì)解讀，怎么算出來的我們一清二楚，現(xiàn)在如數(shù)收到了，非常高興”。
按照“年初預(yù)算、月度結(jié)算、年終清算”的思路，山東省全力推進(jìn)2024年度醫(yī)保基金清算工作，截至4月30日，山東省18個統(tǒng)籌地區(qū)全部完成了2024年度醫(yī)?；鹎逅愎ぷ?，共計向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付清算資金92.88億元，其中職工醫(yī)保52.77億元、居民醫(yī)保40.11億元。
山東省醫(yī)保中心主任王京波表示，今年是支付方式改革后第3次年度清算，山東也是連續(xù)三年在4月底前完成清算工作。今年的結(jié)算清算與以往相比，有幾個不同的特點，可以概括為四個“更加注重”：
一是準(zhǔn)確把握月度結(jié)算和年度清算的關(guān)系，更加注重過程管理。進(jìn)一步提升月度結(jié)算支付的科學(xué)化水平，建立權(quán)重(分值)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等核心要素動態(tài)調(diào)整機(jī)制，讓月度結(jié)算支付金額更加精準(zhǔn)，年度清算在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步作統(tǒng)籌調(diào)劑。2023年度清算后，全省撥付了清算資金120億元，本次2024年度清算后我們撥付了90億元，兩年總費(fèi)用差不多，清算撥付資金減少了，可以看到日常月度結(jié)算更加精準(zhǔn)。
二是嚴(yán)格落實國家最新部署要求，更加注重清算質(zhì)效。去年7月23日，國家局下發(fā)了DRG/DIP2.0版分組方案后，山東認(rèn)真抓好貫徹落實，2024年已經(jīng)按2.0版實際付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)，全部按2.0版分組方案入組并清算，同時按照特例單議要求，對5%的DRG付費(fèi)病例和5‰的DIP付費(fèi)病例組織專家評審，按規(guī)定對通過評審的特例單議病例追加支付金額18.65億元。
三是持續(xù)提升醫(yī)保經(jīng)辦水平，更加注重規(guī)范合理。扎實開展醫(yī)保費(fèi)用審核工作，確保醫(yī)保基金使用規(guī)范合理。2024年度，依托國家智能監(jiān)管子系統(tǒng)對聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋，疑點數(shù)據(jù)經(jīng)核實后扣除不合理費(fèi)用1.1億元;采用人工隨機(jī)抽查的方式，開展DRG/DIP專項審核，扣除不合理費(fèi)用約2億元。同時，嚴(yán)格開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約考核，將考核結(jié)果和結(jié)算清算掛鉤、和真金白銀掛鉤，真正讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高思想認(rèn)識，從源頭上規(guī)范診療、提升醫(yī)保服務(wù)水平。
四是深刻認(rèn)識清算工作內(nèi)涵，更加注重協(xié)調(diào)溝通。清算過程中，針對費(fèi)率(點值)清算、特殊病例評議等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與。同時，各統(tǒng)籌地區(qū)的清算工作都和醫(yī)保數(shù)據(jù)公開深度融合，增加結(jié)算清算指標(biāo)內(nèi)容，做好宣傳解讀，同步建立清算對賬確認(rèn)機(jī)制，清算結(jié)果一目了然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)明明白白。
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