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推動居民醫(yī)保從定額繳費到按費率繳費，可提高酒精、煙草和含糖飲料等有害健康產(chǎn)品征稅或提稅，用以補充基本醫(yī)保資金，通過改善健康狀況以減少基本醫(yī)?；鹬С?。
中國致力于建立健全多層次的醫(yī)療保障制度體系。通過出臺一系列法律法規(guī)，中國基本醫(yī)療保障覆蓋面實現(xiàn)了從城鎮(zhèn)職工擴展到農(nóng)村居民、再到城鎮(zhèn)居民，覆蓋面從小到大，保障水平從低到高的轉(zhuǎn)變，最終建立了基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度體系，以及商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助等與基本醫(yī)療保障共同構(gòu)成多層次醫(yī)療保障制度體系。
基本醫(yī)療保險分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)?！?/strong>
在人口覆蓋方面，職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員;居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障人員外的全體城鄉(xiāng)居民;截至2023年底，中國基本醫(yī)療保險覆蓋13.34億人，占全國總?cè)丝诘?4.6%。
待遇設(shè)計方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均設(shè)置起付線、封頂線和目錄內(nèi)基金支付比例;職工和居民住院費用目錄內(nèi)基金支付比例分別在80%和70%左右，職工醫(yī)保門診費用的統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%，普遍設(shè)置封頂線;居民醫(yī)保普通門診保障水平較職工醫(yī)保低。
在籌資方面，職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳費，用人單位按照職工工資總額的6%左右繳費，職工個人按照本人工資收入的2%按月繳費，退休后不再繳納;2023年，職工醫(yī)保人均實際籌資為6182元。居民醫(yī)保采取個人繳費和財政補助相結(jié)合的方式籌資，2023年，居民醫(yī)保人均實際籌資1098元：
服務(wù)提供方面，2023年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)107.08萬個，包括3.84萬個醫(yī)院，101.62萬個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及1.21萬個專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu);每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)、每千人口擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)，每千人口注冊護士數(shù)分別為7.23張、3.40人和4.00人。2023年，全國醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)52.0萬家，定點零售藥店48.5萬家。
戰(zhàn)略購買方面，2023年全國基本醫(yī)療保障基金收入合計3.35萬億元，其中職工醫(yī)保基金收入2.29萬億元，居民醫(yī)保基金收入1.06萬億元;2024年新版國家醫(yī)保藥品目錄共收載3159種西藥和中成藥。
2023年中國人均預(yù)期壽命增至78.6歲，全國孕產(chǎn)婦死亡率降至15.1/10萬，嬰兒死亡率降至4.5‰，各主要健康指標(biāo)總體上已居于中高收入國家前列，實現(xiàn)了人類歷史少有的健康飛躍。
盡管中國全民醫(yī)保取得較大成效，發(fā)展中的中國醫(yī)保依然面臨著參保未完全覆蓋、參保質(zhì)量有待提升、待遇公平性和保障水平有待提高、籌資機制不健全、基金統(tǒng)籌層次低，以及醫(yī)療費用快速增長、醫(yī)保基金支出壓力增加等問題。
回首中國迅速實現(xiàn)了13億人口的全民醫(yī)保覆蓋，主要得益于中國政府致力于改善公民福祉的政治意愿、不斷增長的經(jīng)濟實力和強有力的財政支持、廣泛的公眾支持、因地制宜地學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗以及醫(yī)保信息化的快速發(fā)展。
未來還需精準(zhǔn)識別未參保人員、提升參保質(zhì)量，推動建立公平統(tǒng)一的待遇保障機制，健全穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資機制。
一、引言
1948年，聯(lián)合國大會頒布《世界人權(quán)宣言》，明確了人人享有社會保障的權(quán)利，構(gòu)成了當(dāng)今國際社會保障體系架構(gòu)的人權(quán)基礎(chǔ)。從根本上說，全民健康覆蓋是基于人權(quán)和人的現(xiàn)實需求提出的重要內(nèi)容。
1952年國際勞工組織的《社會保障(最低標(biāo)準(zhǔn))公約》(第102號)規(guī)定了包含基本醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障制度的最低要求。
1969年《醫(yī)療和疾病津貼公約》(第130號)及其建議書(第134號)，2000年《生育保護公約》(第183號)及其建議書(第191號)針對醫(yī)療、疾病和生育保障制定了更高的標(biāo)準(zhǔn)。
2012年《社會保護底線建議書》(第202號)為第102號公約及其后通過的更高標(biāo)準(zhǔn)提供了補充，提出彌合覆蓋面差距并實現(xiàn)全民覆蓋戰(zhàn)略的兩個維度，即向未被覆蓋人群的橫向拓展覆蓋面和向更高水平、更充分保障縱向拓展保障水平。
國際勞工標(biāo)準(zhǔn)在社會健康保護領(lǐng)域確立了一系列的指導(dǎo)原則，包括全民保護、集體籌資、待遇的充足性、國家的主體責(zé)任等。
早在1944年《醫(yī)療服務(wù)建議書》(第69號)中，國際勞工組織就呼吁通過社會保險、社會救助、公共醫(yī)療服務(wù)等方式為所有人提供醫(yī)療服務(wù)。
2005年，第58屆世界衛(wèi)生大會正式提出了全民健康覆蓋的概念，即所有人都能獲得所需要的、有質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而不會因利用這些服務(wù)而陷入經(jīng)濟困難(WHO，2024)。
千年發(fā)展目標(biāo)結(jié)束后，2015年聯(lián)合國制定了2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，全民健康覆蓋被納入《2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)》，成為實現(xiàn)人人享有健康生活和福祉(具體目標(biāo)3.8)的重要保障，包括人口覆蓋、服務(wù)覆蓋和財務(wù)保護。
中國政府雖然尚未批準(zhǔn)第102號公約，但始終秉持著公約的精神和原則，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，在實現(xiàn)全民健康覆蓋方面取得了積極進展和顯著成效。
在距離聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)完成還有6年之際，本報告梳理總結(jié)中國推進全民健康覆蓋的經(jīng)驗，為全球衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展貢獻智慧和力量。
二、中國致力健全多層次醫(yī)療保障體系
01中國醫(yī)療保障制度框架
實現(xiàn)全民健康覆蓋是世界各國共同追求的目標(biāo)，社會醫(yī)療保障制度是實現(xiàn)全民健康覆蓋、不讓任何人掉隊的基礎(chǔ)。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》等國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署要求，中國建立了基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障體系(見圖1)，其中基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)。
圖1 基本醫(yī)療保障體系籌資、服務(wù)和待遇框架
為滿足群眾多元化的健康需求，基本醫(yī)療保障制度之外還建立了商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助等，與基本醫(yī)療保障共同構(gòu)成多層次醫(yī)療保障制度體系。目前，中國基本醫(yī)療保障覆蓋面實現(xiàn)了從城鎮(zhèn)職工擴展到農(nóng)村居民、再到城鎮(zhèn)居民，覆蓋面從小到大，保障水平從低到高，管理服務(wù)從有到優(yōu)的轉(zhuǎn)變(國新辦，2024)。
截至2023年底，中國基本醫(yī)療保障覆蓋13.34億人(國家醫(yī)療保障局，2024a)，占全國總?cè)丝诘?4.6%(國家統(tǒng)計局，2024)，建立了全世界規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障體系。
02醫(yī)療保障體系建設(shè)的政策環(huán)境支持
中國政府一直致力于建立全民醫(yī)療保障制度，出臺了一系列法律法規(guī)。
在法規(guī)制度建設(shè)方面，2010年《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)為基本醫(yī)保制度的完善和發(fā)展提供了根本性法律制度保障，明確了社會保險制度的基本框架和原則，中國向?qū)崿F(xiàn)全民醫(yī)保邁出堅實一步。2020年《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生促進法》實施，該法明確規(guī)定公民依法參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù)。2021年，國家醫(yī)保局起草《醫(yī)療保障法草案(征求意見稿)》，并公開征求意見，該草案作為一部綱領(lǐng)性的、全面的醫(yī)療保障法律，標(biāo)志著中國醫(yī)療保障已正式步入法治化軌道。
在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)原則、整體架構(gòu)、重點任務(wù)做了具體的規(guī)定安排，提出“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”，給基本醫(yī)保制度的發(fā)展提供了良好的外部環(huán)境和契機。此后，中國以全球和歷史上少有先例的速度實現(xiàn)了基本醫(yī)保制度的全民覆蓋。
2018年5月，新一輪國家機構(gòu)改革后，組建了國家醫(yī)療保障局，標(biāo)志著醫(yī)保改革已進入全面深化的新階段。國家通過出臺頂層設(shè)計、制定醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管法規(guī)、改革職工醫(yī)保個人賬戶、推進市地級統(tǒng)籌、開展醫(yī)藥集中帶量采購、擴大按病組(DRG)付費和按病種分值(DIP)付費試點、建立醫(yī)保待遇清單制度等一系列重大改革措施(鄭功成，2021)，使基本醫(yī)療保障制度開始走向成熟定型、邁向高質(zhì)量發(fā)展。
2020年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，明確了中國醫(yī)保制度的建制目標(biāo)是建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，設(shè)定到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！兑庖姟返陌l(fā)布標(biāo)志著中國醫(yī)保制度改革步入了以全面建成高質(zhì)量、可持續(xù)的中國特色醫(yī)保制度為目標(biāo)的新發(fā)展階段(鄭功成，2022)。
2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》進一步細化了《意見》在“十四五”期間的實施方案。
2024年7月，《中共中央關(guān)于進一步全面深化改革推進中國式現(xiàn)代化的決定》提出健全社會保障體系，健全基本養(yǎng)老、基本醫(yī)?；I資和待遇合理調(diào)整機制健全靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員社保制度，擴大失業(yè)、工傷、生育保險覆蓋面，全面取消在就業(yè)地參保的戶籍限制，完善社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策發(fā)揮各類商業(yè)保險的補充保障作用。推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，深化醫(yī)保支付方式改革，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管等。
03基本醫(yī)療保障制度全民覆蓋過程
建國初期，國家在計劃經(jīng)濟基礎(chǔ)上建立了覆蓋企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度和覆蓋國家機關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度。為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制改革，國家開始探索將免費的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度逐步向社會醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)型(魯全，2022)。
1998年12月《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)出臺，國務(wù)院正式建立起職工醫(yī)保，確定了“屬地”原則，2002年覆蓋了中國城鎮(zhèn)企業(yè)和機關(guān)事業(yè)單位工作人員(李珍，2022;孫淑云，2018)。
在農(nóng)村地區(qū)，以農(nóng)村集體經(jīng)濟為依托，1957年開始實行“農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。伴隨農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制改革，“農(nóng)村合作醫(yī)療制度”大面積解體。
2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決定》(國辦發(fā)〔2003〕3號)提出“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點”，并提出“到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)的目標(biāo)”，基本醫(yī)療保險制度覆蓋面由城鎮(zhèn)職工擴展到農(nóng)村居民。
在城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民都有了基本醫(yī)療制度保險制度的背景下，2007年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)，建立了覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)，繳費來源為參保家庭和政府補貼。
至此，中國基本醫(yī)保因地制宜地在制度上實現(xiàn)了從城鎮(zhèn)職工到農(nóng)民再到城鎮(zhèn)居民的制度全覆蓋過程(見圖2)。
圖2 基本醫(yī)療保險制度建立發(fā)展歷程示意圖
隨著制度的發(fā)展，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資水平逐漸趨同。為進一步促進制度的公平性，2012年各地開始探索將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進行制度整合。
2016年1月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的整合，形成“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”，形成了基本醫(yī)保制度框架下，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個板塊分類保障的格局，增強了基本醫(yī)?；鸬墓矟芰Γ岣吡藚⒈Ｈ罕姶霰Ｕ纤?。
2016年11月，國際社會保障協(xié)會將“社會保障杰出成就獎”授予中國政府，標(biāo)志著中國全民醫(yī)保改革發(fā)展的成就舉世公認。2019年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(國辦發(fā)〔2019〕10號)，實現(xiàn)了生育保險基金和職工醫(yī)?；鸷喜⒔ㄙ~及核算，進一步完善社會保障體系，確保參保人員待遇。
為提高保障水平，國家在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上又建立了針對城鄉(xiāng)居民的城鄉(xiāng)居民大病保險、針對參保職工的職工大額醫(yī)療費用補助(含部分省份的職工大病保險)以及針對公務(wù)員的公務(wù)員醫(yī)療補助。
早在2010年，為進一步提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，探索減輕農(nóng)民重大疾病負擔(dān)的有效途徑，原衛(wèi)生部出臺了《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕53號)，優(yōu)先選擇幾種危及兒童生命健康、醫(yī)療費用高、經(jīng)積極治療預(yù)后較好的重大疾病(如急性白血病和先天性心臟病)開展試點，提高對重大疾病的醫(yī)療保障水平。
除新農(nóng)合重大疾病保障制度的發(fā)展之外，2012年國家發(fā)展改革委等六部委聯(lián)合出臺了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)，明確了城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。在試點基礎(chǔ)上，2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)，明確全面實施大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，使人民群眾不因疾病陷入經(jīng)濟困境。
在醫(yī)療救助方面，2003年，民政部等部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》(民發(fā)〔2003〕158號)，建立了面向農(nóng)村居民的社會醫(yī)療救助制度。2005年《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作意見的通知》(國辦發(fā)〔2005〕10號)，開始在城市開展醫(yī)療救助試點。2008年，全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。2015年《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》(國辦發(fā)〔2015〕30號)，進一步完善了重特大疾病的醫(yī)療救助制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔(dān)。2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)提出醫(yī)療救助應(yīng)公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。
三、中國基本醫(yī)療保障體系設(shè)計
01人口覆蓋
2021年，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號)(以下簡稱《待遇清單》)，明確了參保人群范圍、資助參保政策等，對基本參保政策進行了規(guī)范——
職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，用人單位職工實施強制參保;參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同時參加生育保險，生育保險覆蓋用人單位及其職工。
居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障人員外的全體城鄉(xiāng)居民，公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù);個人繳費需要在戶籍地或常住地的集中參保期內(nèi)按年度一次性繳納。
非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員并不強制參加職工醫(yī)保，可以選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。2024年8月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2024〕38號)，規(guī)定進一步放寬放開參保的戶籍限制，包括超大城市要取消對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制，以及中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保等。
同時規(guī)定新生兒從“落戶才參?！弊兂尚律鷥簯{出生醫(yī)學(xué)證明參保，通過在線申請醫(yī)保碼，真正實現(xiàn)“落地即參保”。大病保險方面——
參加職工醫(yī)保的人員(含退休人員)，同步參加大額醫(yī)療費用補助/大病保險;
參加居民醫(yī)保的人員自動獲得大病保險的資格。
參保人在就醫(yī)看病，特別是住院過程中，個人花費超過了一定額度，原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的50%，大病保險自動啟動(國新辦，2024;國家醫(yī)療保障局，2021)。醫(yī)療救助覆蓋特困人員、低保對象、返貧致貧人口等困難群眾。
02待遇設(shè)計
參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)接受基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)費用主要由基本醫(yī)?；鸷蛡€人支付(全國人大，2020)。即基本醫(yī)?；鹩糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T在基本醫(yī)療保險藥品目錄，基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材目錄，醫(yī)療服務(wù)項目目錄三大目錄以內(nèi)的普通門診、門診慢特病與住院費用(見圖1)。
職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均設(shè)置起付線、封頂線和目錄內(nèi)基金支付比例。職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付定點機構(gòu)門診費用、藥店購藥、起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用等。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院費用和門診費用。生育保障待遇主要通過生育保險提供。職工醫(yī)保參保者可享受生育津貼和生育相關(guān)醫(yī)療費用的報銷待遇;居民醫(yī)保參保者不享受生育津貼待遇，但可通過居民醫(yī)保報銷其生育相關(guān)醫(yī)療費用。
城鄉(xiāng)居民大病保險是附加在基本醫(yī)?？蚣軆?nèi)的第二重保障，對居民醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。
職工大額醫(yī)療費用補助(含部分省份的職工大病保險)對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障(國新辦，2024;國家醫(yī)療保障局，2021)。
基本醫(yī)保享受待遇時間和參保時間一致。職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費用補助、居民醫(yī)保疊加大病保險的最高支付限額原則上達到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民人均可支配收入的6倍左右(國家醫(yī)療保障局，2021)。
為發(fā)揮基金互助共濟效能，2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)(以下簡稱《門診共濟保障》)，明確規(guī)定職工醫(yī)保用人單位繳納的基本醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金，并對從統(tǒng)籌基金劃入退休人員個人賬戶的額度做出了統(tǒng)一規(guī)范，強化了職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟功能。
2024年，全國所有省份實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)共濟，職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍擴大至其參加基本醫(yī)保的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母等近親屬，參保人可通過線上途徑綁定近親屬關(guān)系，實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶的共濟?！堕T診共濟保障》明確在做好門診慢特病醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員的門診待遇。
為滿足群眾異地就醫(yī)結(jié)算需求，2018年以來，國家醫(yī)保局在鞏固住院費用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，將跨省結(jié)算服務(wù)拓展到普通門診費用和門診慢特病相關(guān)治療費用。就醫(yī)結(jié)算服務(wù)也從原來的覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)逐步延伸到省內(nèi)和跨省結(jié)算。
03籌資體系
職工醫(yī)保采用固定費率制，用人單位和職工個人共同繳費(見表1)，用人單位按照職工工資總額的6%左右繳費，職工個人按照本人工資收入的2%按月繳費。制度結(jié)構(gòu)上，職工醫(yī)保采取統(tǒng)賬結(jié)合的模式，個人繳費劃入職工醫(yī)保個人賬戶，單位繳費劃入統(tǒng)籌基金。繳費基數(shù)隨職工收入水平增長而增長。在職職工參加生育保險，個人不單獨繳費，由企業(yè)繳納。
表1 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保籌資概況
來源：《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(2021)、《社會保險法》(2011)等。
2023年，職工醫(yī)保人均實際籌資分別為6182元。職工醫(yī)保參保者達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。各地累計繳費年限不一，如山東、廣東等地累計繳費年限男滿30年，女滿25年，浙江要求累計繳費年限20年。
居民醫(yī)保采取個人繳費和財政補助相結(jié)合的方式籌資，以財政補助為主要籌資來源(見圖1)，其中財政補助包括中央財政補助和地方財政補助;中央財政按規(guī)定對地方實施分檔補助，對西部、中部地區(qū)分別按照人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)80%、60%的比例給予補助，對東部地區(qū)省、市分別按一定的比例補助(國家醫(yī)療保障局，2024b)。
國家每年制定最低財政補助標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。2023年，全國財政補助居民醫(yī)?；?612.98億元，占當(dāng)年居民醫(yī)?；鹗杖氲?2.45%(財政部，2024)。
2023年，居民醫(yī)保人均實際籌資1098元。個人繳費需要在戶籍地或常住地的集中參保期內(nèi)按年度一次性繳納。居民醫(yī)保采用終身繳費的方式，對斷繳人員和未按時參保人員設(shè)定待遇等待期。特困人員、低保對象等醫(yī)療救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費部分按規(guī)定享受分類資助。
在統(tǒng)籌層次方面，在同一統(tǒng)籌地區(qū)，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保各自獨立建立基金池。職工醫(yī)?；咀鰧嵤械丶壗y(tǒng)籌，探索實行省級統(tǒng)籌;居民醫(yī)保已基本做實市地級統(tǒng)籌，穩(wěn)步推進省級統(tǒng)籌。
截至目前，中國已有17個省(區(qū)、市)推進了基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，其中北京、天津、上海、重慶、海南、青海、西藏(職工醫(yī)保)7省(市)采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式，山西(居民醫(yī)保)、江西、四川、西藏(居民醫(yī)保)、寧夏、福建(職工醫(yī)保)、山東(職工醫(yī)保)、遼寧、安徽、陜西、新疆兵團(職工醫(yī)保)11省(區(qū)、市)采取省級調(diào)劑金模式。
城鄉(xiāng)居民大病保險資金來源于所有居民醫(yī)保參保人，普遍采用從居民基本醫(yī)?；饎潛艿姆绞?。醫(yī)療救助資金主要來源于中央、省級和市級或縣級財政撥款，專項彩票公益金和社會捐助等，絕大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療救助的統(tǒng)籌層次在縣級層面。
每年中央財政、省級和市級或縣級財政部門制定醫(yī)療救助預(yù)算，根據(jù)醫(yī)療救助資金年度預(yù)算安排情況，財政部會同國家醫(yī)療保障局分配中央財政城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金，省級財政部門會同同級醫(yī)療保障部門將中央財政補助資金分解下達至設(shè)立基金的市級或縣級及以上統(tǒng)籌地區(qū)的財政部門，設(shè)立基金地區(qū)的財政部門將上級財政醫(yī)療救助補助資金撥付至本級社會保障基金財政專戶。
對于資助參保，主要是根據(jù)相關(guān)部門提供的醫(yī)療救助對象名單，各級財政的補助款直接撥付到統(tǒng)籌區(qū)社會保障基金財政專戶。醫(yī)療救助對特困人員進行全額補貼，對低保對象、返貧致貧人口等困難群眾實行定額補貼，定額資助標(biāo)準(zhǔn)由各省級人民政府根據(jù)實際確定(國家醫(yī)療保障局，2021)。
對于醫(yī)療費用救助，醫(yī)療救助對象到醫(yī)院就醫(yī)繳納費用時，個人只繳納自負費用，醫(yī)療救助的費用由醫(yī)療機構(gòu)先墊付，然后由醫(yī)療機構(gòu)向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門申報，審核通過后醫(yī)療保障部門向本級財政部門請款，財政部門再撥付到醫(yī)療機構(gòu)。
04服務(wù)提供
基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)——
基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國家免費提供(國家衛(wèi)健委，2024)?？h級以上人民政府通過舉辦專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院，或者從其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)購買服務(wù)的方式提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)(全國人大，2020)。
基本醫(yī)療服務(wù)主要由政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供，鼓勵社會力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)(全國人大，2020)。
05戰(zhàn)略購買
2021年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕2號)和國家醫(yī)保局等8部門發(fā)布《于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》(醫(yī)?！?021〕31號)，開始在全國開展常態(tài)化、制度化的藥品高值醫(yī)用耗材集中帶量采購。
截止2024年12月底，國家共組織開展了10批藥品集采和5批高值醫(yī)用耗材集采，各省以獨立或者聯(lián)盟的方式開展藥耗集采，加快推動省牽頭、全國參加的全國聯(lián)采。
同時，提出推動將符合條件且愿意申請的村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保結(jié)算范圍，推動集采藥品進基層醫(yī)療機構(gòu)，進民營醫(yī)院，進零售藥店，方便群眾就近就便購藥。在減輕群眾“老藥”費用負擔(dān)的同時，騰出費用空間為支持新藥納入醫(yī)保提供條件(國家醫(yī)療保障局，2024e)。
國家醫(yī)保局成立以來，已連續(xù)7輪調(diào)整國家醫(yī)保藥品目錄，累計將835種藥品新增進入國家醫(yī)保藥品目錄，其中談判新增530種，競價新增38種。不斷提升優(yōu)化群眾用藥結(jié)構(gòu)，同時促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)提質(zhì)升級。(國家醫(yī)療保障局，2024e)。
06部門職責(zé)
2018年5月，國家醫(yī)療保障局成立，將原先人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險以及正在試點的長期護理保險管理職責(zé)，原衛(wèi)生部的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職責(zé)，民政部門的醫(yī)療救助管理職責(zé)，發(fā)展改革委的藥品和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格管理職責(zé)整合在一起，由國家醫(yī)療保障局集中管理，實現(xiàn)了全國醫(yī)療保障事業(yè)的集中歸口管理(鄭功成，2020;王東進，2018)。
具體來看，國家醫(yī)療保障局的主要職責(zé)是，擬訂基本醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金、推進醫(yī)保支付方式改革，組織制定醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)、收費和價格政策及招標(biāo)采購和監(jiān)督實施，負責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和信息化建設(shè)，以及參保動員和政策宣傳解讀等。
財政部門、公安部門、人力資源社會保障部門、教育部門、衛(wèi)生健康部門、民政部門、稅務(wù)部門等均承擔(dān)了部分職能(見圖1)——
財政部門對參保人數(shù)、財政補助資金撥付等情況進行審核，對基本醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砬闆r實施監(jiān)督，審核并匯總編制基本醫(yī)?；痤A(yù)決算草案，及時落實各級財政補助資金，并承擔(dān)社會保障戰(zhàn)略儲備基金等職能。
公安部門、人力資源社會保障部門、教育部門在居住地參保、新生兒參保，以及失業(yè)保險人員、大學(xué)生參保人員信息比對等方面發(fā)揮重要作用。
民政部門等承擔(dān)醫(yī)療救助對象人群認定的責(zé)任，醫(yī)療保障部門負責(zé)動員引導(dǎo)社會力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動。
衛(wèi)生健康部門優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強醫(yī)療機構(gòu)行為監(jiān)管，與醫(yī)保部門聯(lián)動，推動醫(yī)療費用增長合理有度且與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)保籌資水平和群眾承受能力相適應(yīng)。
根據(jù)《國稅地稅征管體制改革方案》，2019年起，稅務(wù)部門承擔(dān)各項社會保險費統(tǒng)一征收和繳費服務(wù)，加強與醫(yī)療保障部門數(shù)據(jù)比對，協(xié)助做好參保動員工作。公安部門、衛(wèi)生健康部門與醫(yī)保部門還加強部門合作，聯(lián)合嚴厲打擊涉醫(yī)保基金違法犯罪行為。
四、中國基本醫(yī)療保障全民覆蓋效果
01人口覆蓋
1998年，中國基本醫(yī)保參保人數(shù)僅為1878.7萬人，參保覆蓋率1.51%。隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的建立，2007年，中國基本醫(yī)保參保人數(shù)迅速增加至9.49億人，參保率快速提高至71.83%，從參保人數(shù)和參保率變化上可以看出兩項制度的建立為基本醫(yī)保擴面作出了巨大貢獻。
2009年，新農(nóng)合實現(xiàn)了農(nóng)業(yè)人口全覆蓋，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也在全國范圍開展，參保率得到較快提升，尤其是2011年開始，參保率基本穩(wěn)定在95%以上，中國以前所未有的速度實現(xiàn)全民健康覆蓋。2013年《政府工作報告》宣布“全民基本醫(yī)保體系初步形成，各項醫(yī)療保險參保超過13億人”。
2022年全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，在消除重復(fù)參保現(xiàn)象的條件下，2023年基本醫(yī)保年度參保率仍保持在94.62%。2023年，全國參加生育保險參保人數(shù)2.49億人，長期護理保險參保人數(shù)達到1.83億人(國家醫(yī)療保障局，2024a)。
總體來看，2018年國家醫(yī)療保障局成立后，基本醫(yī)保年度參?？?cè)藬?shù)穩(wěn)定在13.5億人左右，參保率穩(wěn)定在95%左右(國新辦，2024)，中國已基本實現(xiàn)基本醫(yī)保全民覆蓋。
圖3 中國基本醫(yī)療保險參保概況
數(shù)據(jù)來源：《中國統(tǒng)計年鑒(2024)》《中國醫(yī)療保障統(tǒng)計年鑒(2024)》
注：2016年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，使得2016年和2017年部分數(shù)據(jù)尚未統(tǒng)計導(dǎo)致部分數(shù)據(jù)缺失。
02應(yīng)用場景與適用類型
《中國統(tǒng)計年鑒(2024)》數(shù)據(jù)顯示，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從2003年的55.87%降低到2016年的28.78%，此后進入平臺期，2023年個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重為27.33%。
1.職工醫(yī)保待遇
對于住院服務(wù)，職工醫(yī)保住院費用的年度起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)年職工平均工資的10%，不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)拉開差距，大病保險年度起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的50%。
對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，基本醫(yī)?？傮w支付比例75%左右，大病保險支付比例不低于60%，不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)拉開差距。
2023年職工醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)基金支付比例84.6%，三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為83.5%、87.4%、89.4%(國家醫(yī)療保障局，2024a)?；鹱罡咧Ц断揞~方面，職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費用補助的最高支付限額原則上達到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY收入的6倍左右(國家醫(yī)療保障局，2021)。
在普通門診統(tǒng)籌方面，從起付標(biāo)準(zhǔn)看，年度起付線范圍在0-1800元，中位數(shù)是200元，主要有定額和按醫(yī)院級別設(shè)置，如：
北京門診統(tǒng)籌年度起付線在職職工為1800元、退休人員為1300元;
海南一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)、二級定點醫(yī)療機構(gòu)和三級定點醫(yī)療機構(gòu)年度起付線分別為10元、50元和100元。
大部分省份門診費用目錄內(nèi)基金支付比例不低于50%。從最高支付限額看，北京、上海不設(shè)封頂線，大多省份會設(shè)置年度封頂線，如海南在職職工年度封頂線為1500元，退休人員為2000元;寧夏在職職工年度封頂線為4000元，退休人員為4500元(朱銘來，2024)。
2.居民醫(yī)保待遇
對于住院服務(wù)，居民醫(yī)保起付線通常不高于居民可支配收入的一定比例(如山東3%、浙江5%、吉林10%)、居民次均住院費用的百分比(如湖北10%)或根據(jù)不同等級醫(yī)療機構(gòu)及住院次數(shù)確定固定的起付標(biāo)準(zhǔn)，如海南一級及下定點醫(yī)療機構(gòu)300元/年，二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元/年，三級定點醫(yī)療機構(gòu)800元/年;大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的50%。低保對象、特困人員原則上全面取消救助門檻。
對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，基本醫(yī)保支付70%左右，不同級別醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)拉開差距。2023年居民醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)基金支付比例68.1%，三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為63.2%、72.4%、80.8%(國家醫(yī)療保障局，2024a)。
醫(yī)療救助對低保對象、特困人員可按不低于70%比例給予救助。居民醫(yī)?；颊咦≡嘿M用目錄內(nèi)基金支付比例與實際報銷比例均低于職工醫(yī)保。居民醫(yī)保疊加大病保險的最高支付限額原則上達到當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍左右。
在普通門診統(tǒng)籌方面，普通門診一般不設(shè)置年度起付線或設(shè)置較低起付線，單設(shè)較低的年度封頂線。如北京市——
一級及以下醫(yī)療機構(gòu)年度起付線是100元，目錄內(nèi)基金支付比例是55%;
二級及以上醫(yī)療機構(gòu)年度起付線是550元，目錄內(nèi)基金支付比例50%;
年度門診封頂線5000元。
云南省政策范圍內(nèi)普通門診費用，二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%，二級及二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)不低于25%，年度最高支付限額不低于400元。門診慢特病方面，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。
2015年全面建立城鄉(xiāng)居民大病保險后，居民醫(yī)保參保人在基本醫(yī)保報銷后對于符合條件的高額醫(yī)療費用可以獲得大病保險的報銷，2023年政策范圍內(nèi)報銷比例可在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高15個百分點以上。
2023年，全國醫(yī)療救助支出746億元，醫(yī)療救助基金資助8020萬人參加基本醫(yī)保，實施門診和住院救助15340萬人次，全國次均住院救助、門診救助分別為1241元、132元;中央財政安排醫(yī)療救助補助資金297億元;各項醫(yī)保綜合幫扶政策惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)1.86億人次，減輕農(nóng)村低收入人口醫(yī)療費用負擔(dān)1883.5億元(國家醫(yī)療保障局，2024a)。
03服務(wù)提供
2000年至2023年，中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)、每千人口擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護士數(shù)等醫(yī)療資源增勢明顯。2000年以來，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)從2000年的103.42萬個增長到2023年的107.08萬個，包括3.84萬個醫(yī)院，101.62萬個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及1.21萬個專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu);分不同等級醫(yī)療機構(gòu)看，三級醫(yī)院3855個(其中，三級甲等醫(yī)院1795個)，二級醫(yī)院1.19萬個，一級醫(yī)院1.33萬個，未定級醫(yī)院9302個。
每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)從2000年的2.38張增加至2023年的7.23張;每千人口擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)從2000年的1.02人增加至2023年的3.40人，每千人口注冊護士數(shù)從2000年的1.08人增加至2023年的4.00人。
與此同時，全國醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店分別從2018年的19.3萬家、34.1萬家增加到2023年的52.0萬家和48.5萬家。更多的定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店提升了醫(yī)療服務(wù)的可及性，給群眾就醫(yī)購藥帶來了極大便利。
圖4 醫(yī)療衛(wèi)生資源概況
數(shù)據(jù)來源：《中國統(tǒng)計年鑒(2024)》
基本醫(yī)保制度降低了老百姓的醫(yī)療費用負擔(dān)，同時使得醫(yī)療服務(wù)利用率快速上升。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次和入院人數(shù)分別從2002年的21.45億人次和5991萬人次穩(wěn)步增長到2023年的95.5億人次和3.02億人次，分別增長了4.5倍和5倍。2023年職工參保人員待遇享受人次達25.3億人次，比上年增長20.45%。
其中，普通門急診21.8億人次，門診慢特病2.7億人次，住院0.8億人次，享受藥店購藥23億人次。參加居民醫(yī)保人員享受待遇26.1億人次，比上年增長21.1%。其中，普通門急診20.8億人次，門診慢特病3.4億人次，住院2億人次(國家醫(yī)療保障局，2024a)。
職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參?；颊咦≡郝室部焖偕仙?，職工醫(yī)保參保人群住院率由2012年的13.5%上升至2023年的21.86%，居民醫(yī)保參保人群住院率由2012年的12.33%增長至2023年的25.34%。
2023年，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)達到55.04萬家，全年住院、普通門診、門診慢特病跨省直接結(jié)算人次分別達到1125.48萬人次，8598.73萬人次，331.00萬人次?？缡≈苯咏Y(jié)算門診慢特病從5種增加到10種(國新辦，2024);建立了高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。
生育保險方面，2023年起，進一步規(guī)范統(tǒng)一生育保險待遇享受統(tǒng)計口徑，將產(chǎn)前檢查、計劃生育人次納入生育保險待遇統(tǒng)計，享受各項生育保險待遇2834萬人次，比上年增加1065萬人次，比上年增長60.2%。2023年，49個試點城市享受長期護理保險待遇人數(shù)共134.29萬人，長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)8080家，護理服務(wù)人員30.28萬人(國家醫(yī)療保障局，2024a)。
04戰(zhàn)略購買
國家醫(yī)療保障局成立以后，此前分散在不同部門的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助資金集中由醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理，增強統(tǒng)籌基金共濟能力。
近年來，基金收入持續(xù)增長，2023年全國基本醫(yī)療保障基金收入合計3.35萬億元，其中職工醫(yī)?；鹗杖?.29萬億元，居民醫(yī)保基金收入1.06萬億元;此外，2023年長期護理保險基金收入243.63億元。
2023年全國基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金總支出2.82萬億元(其中生育保險基金支出1177.23億元)，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存5040.32億元，累計結(jié)存3.40萬億元;長期護理保險基金支出118.56億元(國家醫(yī)療保障局，2024a)。
國家醫(yī)療保障局成立以來，積極推進醫(yī)藥招采制度改革、啟動醫(yī)保藥品目錄國家談判，實現(xiàn)醫(yī)保戰(zhàn)略性購買。國家醫(yī)保藥品目錄堅持每年調(diào)整一次，新版目錄一般于次年初開始實施。
基本醫(yī)療保險藥品目錄收載西藥和中成藥數(shù)量從2016年的2196種增加至2024年的3159種(國家醫(yī)療保障局，2024d;國新辦，2024)，覆蓋公立醫(yī)療機構(gòu)用藥金額90%以上的品種(國新辦，2024)。
目錄內(nèi)藥品的質(zhì)量也顯著提升，特別是在腫瘤、罕見病、高血壓、糖尿病等疾病的治療領(lǐng)域，很多新機制、新靶點的藥物被納入(人民日報，2024)。
醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判已成為高值創(chuàng)新藥品準(zhǔn)入醫(yī)保的重要途徑，對于提高患者用藥的可支付性具有重要意義。同時，醫(yī)學(xué)檢查、彩超、CT、核磁共振等高新設(shè)備，無痛手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等診療技術(shù)納入醫(yī)保報銷范圍(國新辦，2024)。
與此同時，落實積極生育支持措施，目前31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團將試管嬰兒等輔助生殖技術(shù)項目納入醫(yī)保支付范圍。藥品和高值醫(yī)用耗材集采，有效擠出了藥品和高值醫(yī)用耗材虛高價格水分，提高了藥耗的可及性(人民日報，2024)。
中國用占GDP2%左右的基本醫(yī)?；I資水平構(gòu)成醫(yī)療衛(wèi)生總費用四成左右的集團購買力量，解決了全世界約六分之一人口的基本看病就醫(yī)問題，為政府集中力量引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、規(guī)范醫(yī)患雙方診療行為提供了經(jīng)濟支撐，也充分展現(xiàn)了一個發(fā)展中大國的治理水平。
05健康狀況提升
醫(yī)療保險制度的建立對中國城市和農(nóng)村地區(qū)人群健康狀況的提升做出了巨大貢獻。
中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，中國人均預(yù)期壽命從2000年的71.40歲增長到2023年的78.6歲;其中，男性平均期望壽命從2000年的69.63歲增長到2020年的75.37歲，女性從2000年的73.33歲增長到2020年的80.88歲;人均預(yù)期壽命的大幅增長集中體現(xiàn)了中國人民健康水平的提升。
新中國成立前，全國孕產(chǎn)婦死亡率高達1500/10萬，嬰兒死亡率高達200‰;2023年中國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，全國孕產(chǎn)婦死亡率降至15.1/10萬，嬰兒死亡率降至4.5‰。
城市和農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率、5歲以下兒童死亡率以及新生兒死亡率均呈現(xiàn)明顯的數(shù)量級下降，尤其是農(nóng)村相關(guān)健康狀況改善趨勢明顯。各主要健康指標(biāo)總體上已居于中高收入國家前列，實現(xiàn)了人類歷史少有的健康飛躍。
五、發(fā)展中的中國醫(yī)保面臨的問題、經(jīng)驗與展望
01全民醫(yī)保發(fā)展面臨的主要問題
1.參保未完全覆蓋，參保質(zhì)量有待提升
自2011年以來，中國基本醫(yī)療保險參保率一直維持在95%左右，中國已基本實現(xiàn)全民醫(yī)療保險覆蓋。人口覆蓋率大幅增加后，覆蓋率進展緩慢，5%左右的未參保人口成為中國真正實現(xiàn)全民醫(yī)保的“最后一公里”。
中國基本醫(yī)保參保結(jié)構(gòu)依然呈現(xiàn)明顯的“二元結(jié)構(gòu)”，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民參加的居民醫(yī)保人口為主(占70%以上，約為職工醫(yī)保參保人數(shù)的近3倍)，整體參保質(zhì)量有待提升。
對于職工醫(yī)保，隨著新型城鎮(zhèn)化深入推進，人口在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間頻繁流動，互聯(lián)網(wǎng)+和數(shù)字經(jīng)濟的繁榮，新就業(yè)形態(tài)不斷增加。2023年參保人數(shù)3.71億人(在職2.71億人)(國家醫(yī)療保障局，2024a)，而同期城鎮(zhèn)就業(yè)人員約4.70億人(國家統(tǒng)計局，2023)，這意味著仍有約2億城鎮(zhèn)就業(yè)人員未參加職工基本醫(yī)保。
政策賦予了無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參保的權(quán)利，但并未強制參保;同時，由于雇主責(zé)任不明、流動性強、收入水平普遍較低且不穩(wěn)定，個人需承擔(dān)個人和單位的雙重繳費負擔(dān)，降低了其參加職工醫(yī)保的意愿，大量本應(yīng)參加職工醫(yī)保的就業(yè)人員沒有參?；騾⒓恿司用襻t(yī)保。
同時，由于人口老齡化程度不斷加深、出生率下降等原因，在職和退休人員之比由1998年的4.09下降為2023年的2.71，呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。
雖然一直以來財政對覆蓋參?？?cè)藬?shù)70%以上的居民醫(yī)保發(fā)揮了重大支撐作用，但在醫(yī)療費用持續(xù)增長的大背景下，為確保參保人醫(yī)保待遇支出，近年來個人繳費標(biāo)準(zhǔn)隨之合理調(diào)增。而在自愿參保下，一些身體健康者、進城務(wù)工人員選擇不參保或不續(xù)保(仇雨臨，2020)，參保擴面壓力較大，給制度可持續(xù)性帶來不確定。
與此同時，雖然全國納入監(jiān)測范圍農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上(國家醫(yī)療保障局，2024a)，一部分群眾納入其他制度保障，仍有較個別群眾往往存在僥幸心理等原因，經(jīng)反復(fù)動員仍不愿參保。
2.待遇公平性和保障水平有待提高
中國基本醫(yī)療保障制度采用職工醫(yī)保和居民醫(yī)保二元制的制度方式，雖然執(zhí)行了統(tǒng)一的醫(yī)保目錄和定點管理政策，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的籌資機制、籌資水平和待遇水平差距明顯。
同時，由于采取分級決策、分級管理的體制，統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)保決策方面具有較大的自主權(quán)，地區(qū)之間醫(yī)保制度、政策呈現(xiàn)較大差異。
各地較多地依靠本統(tǒng)籌區(qū)財政能力與醫(yī)保資金籌集情況來提供醫(yī)保待遇，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平越好，醫(yī)保待遇越好。制度“碎片化”和統(tǒng)籌層次低導(dǎo)致不同制度以及同一保險制度在不同地區(qū)的待遇水平也存在著較大的差異，直接影響人群間的公平性。
近年來職工和居民醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右，職工醫(yī)保門診費用的統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%，普遍設(shè)置封頂線。居民醫(yī)保普通門診保障水平較職工醫(yī)保更低。當(dāng)面臨重特大疾病時，封頂線以上以及目錄外費用依然會給家庭造成沉重經(jīng)濟負擔(dān)。
3.籌資機制不健全，基金統(tǒng)籌層次低
現(xiàn)行基本醫(yī)保制度依然存在籌資責(zé)任不健全等問題，制度公平可持續(xù)運行存在風(fēng)險。對于職工醫(yī)保，門診共濟改革雖然縮小了個人賬戶規(guī)模，但個人賬戶依然占據(jù)籌資總額四分之一左右，一定程度上影響了基金的共濟能力。
退休人員及其原單位不再繳費和勞動年齡人口凈減少(人社部，2021)，導(dǎo)致職工醫(yī)保繳費人群相對縮小、享受待遇人群持續(xù)擴大，給職工醫(yī)保的籌資造成巨大挑戰(zhàn)。
對于居民醫(yī)保，定額繳費征收方便，但造成高收入者與低收入者籌資責(zé)任的不公平，并導(dǎo)致缺乏穩(wěn)定合理的籌資增長機制，制約籌資水平提升。同時，近年來居民醫(yī)保財政補助與個人繳費標(biāo)準(zhǔn)之比逐年下降，個人繳費占比逐年提高，一定程度上影響了居民醫(yī)?；I資可持續(xù)性。
總體來看，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別建立資金池，普遍采用市地級統(tǒng)籌的模式，“基金池子”規(guī)模小，使得基本醫(yī)保風(fēng)險分擔(dān)作用受限。由于財政體制原因，絕大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療救助的統(tǒng)籌層次在縣級層面，使得地區(qū)之間的醫(yī)療救助保障水平差距大。
4.醫(yī)療費用快速增長，醫(yī)?；鹬С鰤毫υ黾?/strong>
2020年中國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國60歲及以上人口超過2.6億人，占總?cè)丝诘?8.70%，65歲及以上人口為19064萬人，占總?cè)丝诘?3.50%。
對比2010年中國第六次人口普查結(jié)果，60歲及以上人口比重上升了5.44個百分點，65歲及以上人口上升了4.63個百分點，上升幅度分別提高了2.51和2.72個百分點(國家統(tǒng)計局，2021)，中國老齡化進程逐步加快。
老齡化的加劇給醫(yī)?；饚黼p重風(fēng)險：
在籌資端，在職退休比不斷降低，繳費人數(shù)占比隨之下降;
在支出端，慢性非傳染性疾病可以通過手術(shù)或藥物治療得到一定的治療、控制，使原來被壓縮的醫(yī)療需求得到釋放，如占職工基本醫(yī)保參保人約1/4的退休人員產(chǎn)生的醫(yī)療總費用約占醫(yī)療總費用近60%，是在職人員的4倍多;占住院總費用和門診慢特病費用的比例均超過60%;這種“剪刀差”給醫(yī)?；I資運行的可持續(xù)性帶來巨大壓力(張立強，2023)。
隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，新藥、新材料、新技術(shù)、新設(shè)備快速增加和應(yīng)用，罕見病藥物、細胞治療、基因治療等的推出和普及，使得更多疾病的治療從之前的“無藥可醫(yī)”轉(zhuǎn)向“可醫(yī)可控”(習(xí)近平，2022)。
“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、遠程醫(yī)療等模式創(chuàng)新，使得就醫(yī)購藥更加便捷。將新技術(shù)、新藥等納入基本醫(yī)保后，更多人享受技術(shù)進步成果，促進醫(yī)療需求進一步釋放。同時，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布差距導(dǎo)致參?；颊哂肯蛉夅t(yī)院就醫(yī)，使得醫(yī)療費用支出持續(xù)攀升，醫(yī)保基金的收支壓力日益加大。
02實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋的主要經(jīng)驗
中國基本醫(yī)保低水平起步，迅速實現(xiàn)了13億人口的全民醫(yī)保覆蓋，這主要得益于中國政府致力于改善公民福祉的政治意愿、不斷增長的經(jīng)濟實力和強有力的財政支持、廣泛的公眾支持以及因地制宜學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗。
1.改善公民福祉的政治意愿
中國尚未批準(zhǔn)國際勞工組織第102號公約，但中國政府致力于將第102號公約精神逐步貫徹到社會保障法規(guī)和政策中，按照國際標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)豐富、規(guī)范和完善中國社會保障制度。
同時，中國政府積極支持在全球、區(qū)域和國家層面推動落實2030年可持續(xù)發(fā)展議程衛(wèi)生相關(guān)目標(biāo)，努力確?！安蛔屓魏稳说絷牎钡娜窠】蹈采w，并愿意積極貢獻中國力量。
2009年中國政府投入8500億元人民幣進行新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，首次提出“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的新醫(yī)改總體目標(biāo)，明確到2011年基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。
2010年通過《社會保險法》確立了中國醫(yī)療保險制度的框架。特別是2012年黨的十八大以來，以最高領(lǐng)導(dǎo)人為核心的黨中央把維護人民健康擺在更加突出的位置，制定《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，將建設(shè)“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，確定了“共建共享、全民健康”的戰(zhàn)略主題，邁入全面建成中國特色醫(yī)療保障體系的新階段。
2018年成立國家醫(yī)療保障局，為中國醫(yī)療保障制度改革全面邁向成熟、定型提供了組織基礎(chǔ)，不斷引領(lǐng)衛(wèi)生健康事業(yè)實現(xiàn)全方位進步、取得歷史性成就。
2.經(jīng)濟社會發(fā)展和強有力的財政支持
改革開放后，中國轉(zhuǎn)變?yōu)橐越?jīng)濟建設(shè)為中心，強調(diào)效率優(yōu)先、兼顧公平，中國經(jīng)濟總量和人均水平大幅躍升。
2023年，國內(nèi)生產(chǎn)總值達126.06萬億元，經(jīng)濟總量占世界的比重升至17%左右，穩(wěn)居世界第二大經(jīng)濟體;2019年，中國人均GDP達到70078元，首次突破1萬美元;2023年中國人均GDP達89358元(12681美元)，已經(jīng)成為中等偏上收入國家(中國政府網(wǎng)，2024;求是網(wǎng)，2024);2020年中國消除了絕對貧困。蓬勃發(fā)展的中國經(jīng)濟為全民健康覆蓋的增長創(chuàng)造了空間。
衛(wèi)生總費用占GDP比重從2000年的4.6%上升到2023年的7.2%(國家醫(yī)療保障局，2024c)，居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)由2003年的20元提高到2024年的670元，國家財政補貼占居民醫(yī)保基金的2/3，政府財政支持對于全民醫(yī)保的擴面發(fā)揮了較大作用。同時，政府財政在補需方的同時補供方，促使醫(yī)療保障制度與醫(yī)療服務(wù)體系之間形成了良性循環(huán)。
3.堅持國際視野與本土智慧相結(jié)合
在確定建立社會保險模式后，面對基本醫(yī)療保險制度發(fā)展過程中籌資、保障內(nèi)容和保障水平以及城鄉(xiāng)差距等挑戰(zhàn)，中國仍在不斷學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗，推動建立省級統(tǒng)籌或省級調(diào)劑金制度，加快建立門診統(tǒng)籌保障機制，推動DRG支付方式改革等，不斷調(diào)整、健全和完善多層次醫(yī)療保障體系。
在學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗的同時，推行各項醫(yī)保改革的過程中采取試點先行、由點到面的漸進式改革，堅持基本醫(yī)保低水平起步和?；镜脑瓌t，始終因地制宜地與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，逐步提高待遇水平，贏得了廣泛的公眾支持。與此同時，基本醫(yī)療保險制度建立后，不斷利用信息化帶來的技術(shù)紅利推動改革，降低醫(yī)療保險管理成本，使得全民參保登記、統(tǒng)一結(jié)算、基金監(jiān)管等更加高效、快捷。
4.醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化快速發(fā)展
2018年，國家醫(yī)療保障局成立，將醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)當(dāng)成推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化的重要抓手。2022年3月，全國“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)保信息平臺已全面建成，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化取得里程碑式突破，為醫(yī)保決策、醫(yī)保精細化治理，以及精準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)、高效地為人民群眾提供醫(yī)保服務(wù)，提供了堅實的技術(shù)支撐。
全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，為百姓提供參保繳費、信息查詢、待遇申請、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等多種實用功能服務(wù);此外還提供醫(yī)保碼、移動支付、電子處方流轉(zhuǎn)、異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)移接續(xù)等多項實用功能，為百姓提供便捷、優(yōu)質(zhì)的線上醫(yī)保服務(wù)。截至2024年9月底，全國社保卡持卡人數(shù)達13.86億人，覆蓋98.3%的人口，其中領(lǐng)用電子社保卡10.34億人，覆蓋73.4%人口。
與此同時，累計已經(jīng)有11.7億人激活了醫(yī)保碼，醫(yī)保服務(wù)邁入了“碼時代”。群眾可以不用攜帶實體卡，利用手機或者其他電子設(shè)備激活醫(yī)保碼就可以就醫(yī)看病報銷(國新辦，2024)。
03實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋的政策建議
1.精準(zhǔn)識別未參保人員，提升參保質(zhì)量
參保是確保群眾獲得基本醫(yī)療保障的前提條件，借助全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)以及醫(yī)保碼，規(guī)范參?；A(chǔ)信息采集，實時核對參保人參保情況;同時，加強醫(yī)療保障部門與公安部門、人力資源社會保障部門、教育部門、民政部門間信息比對和共享，摸清應(yīng)參保人群底數(shù)，精準(zhǔn)識別未參保人群，調(diào)查分析應(yīng)參未參人群未參保的原因，有針對性地推進參保擴面工作，減少不必要的重復(fù)參?！?
對于職工醫(yī)保，應(yīng)重點聚焦靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等人群，加強參保服務(wù)，落實以“屬地參?！毕颉熬幼〉貐⒈！钡恼?，借助稅務(wù)部門稅收體制和統(tǒng)一征繳基本醫(yī)療保險費用的機制，并利用信息技術(shù)手段有效識別參保人及其收入，提升上述人員參加職工醫(yī)保的比例，減輕財政負擔(dān)。
對于居民醫(yī)保，做好參保宣傳，強化參保繳費意識，推動將定額繳費調(diào)整為按費率繳費。此外，借助職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟政策，推動職工醫(yī)保個人賬戶資金用于家庭成員參加居民醫(yī)保、支付醫(yī)療費用。
提升參保質(zhì)量，引導(dǎo)更多的靈活就業(yè)等新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保，減少參加居民醫(yī)保人數(shù)，逐步提高職工醫(yī)保參保人數(shù)占比，持續(xù)優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)。在財政補貼總額大體不變時，因參加居民醫(yī)保人數(shù)減少，則居民人均籌資水平將會得到較快提升，從而減少兩項制度間籌資待遇差距。
2.推動建立公平統(tǒng)一的待遇保障機制
在落實制度方面，嚴格執(zhí)行全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障待遇清單，嚴格醫(yī)保決策權(quán)限，推進醫(yī)保制度法治化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，進而推進基本醫(yī)保體系走向公平統(tǒng)一。
在地區(qū)平衡方面，在全面做實基本醫(yī)保市地級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，推動實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，探索省級調(diào)劑金制度，推動實現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提升基本醫(yī)?；鸷歪t(yī)療救助資金互助共濟和抗風(fēng)險能力，均衡省域范圍內(nèi)不同地市之間的待遇差距，建立更加公平的全民醫(yī)保制度。
在解決總體待遇水平過低、減少個人負擔(dān)方面——
一方面需要進一步發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)定價、醫(yī)保支付機制等對規(guī)范診療秩序、合理選擇醫(yī)療服務(wù)、引導(dǎo)分級診療的杠桿作用，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，提高醫(yī)保資金效益和效能;
另一方面，在穩(wěn)定住院待遇的同時，重點推進建立健全門診統(tǒng)籌保障機制，有效提高參保人普通門診保障水平，減輕個人就醫(yī)負擔(dān);
為減少個人醫(yī)療費用支出占比，還需適當(dāng)提高政府和社會醫(yī)療費用投入。
此外，重點關(guān)注孕產(chǎn)婦等特殊人群，提高產(chǎn)檢和生育相關(guān)醫(yī)療費用的報銷比例，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后仍個人負擔(dān)較重的夫妻雙方未就業(yè)的孕產(chǎn)婦，按規(guī)定由醫(yī)療救助制度及時給予救助。
3.健全穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資機制
探索與社會經(jīng)濟發(fā)展水平、居民可支配收入、家庭承受能力掛鉤的動態(tài)籌資機制，合理確定費率，建立穩(wěn)定的基本醫(yī)療保險籌資增長機制——
對于職工醫(yī)保，拓寬應(yīng)對人口老齡化的多渠道籌資機制。
對于居民醫(yī)保，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費責(zé)任，推動政府與個人籌資責(zé)任的合理分擔(dān);可從探索實行差異化分檔繳費起步，隨著個人收入核算體系的完善，逐步實現(xiàn)按收入的一定比例繳費。
同時，擴大籌資來源，進一步促進多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險、社會慈善捐贈等三次分配政策制度，可提高酒精、煙草和含糖飲料等有害健康產(chǎn)品征稅或提稅，用以補充基本醫(yī)保資金，通過改善健康狀況以減少基本醫(yī)?；鹬С?。
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