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隨著分類采購(gòu)和集中帶量采購(gòu)的逐步推進(jìn)，我國(guó)藥品掛網(wǎng)價(jià)格治理模式逐漸成熟。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局綜合分析各省藥品掛網(wǎng)現(xiàn)狀，擇優(yōu)梳理，圍繞“藥品掛網(wǎng)價(jià)格治理”展開(kāi)行動(dòng)，構(gòu)建了從基礎(chǔ)框架到專項(xiàng)治理、再到深化工具的完整政策體系。
1、政策發(fā)展歷程
從產(chǎn)業(yè)視角出發(fā)，我國(guó)“藥品掛網(wǎng)價(jià)格治理”的政策發(fā)展可以劃分為三個(gè)階段：
政策準(zhǔn)備階段：國(guó)家醫(yī)保局早在《關(guān)于做好當(dāng)前藥品價(jià)格管理工作的意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕67號(hào))中，提出了藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)預(yù)警、成本調(diào)查、完善掛網(wǎng)規(guī)則、信息互聯(lián)互通等政策。從政策的連續(xù)性來(lái)看，藥品價(jià)格治理工作已經(jīng)做好了充分準(zhǔn)備：首先，通過(guò)醫(yī)保分類代碼，逐步統(tǒng)一了未標(biāo)準(zhǔn)化的藥品數(shù)據(jù);其次，統(tǒng)一招采平臺(tái)(子系統(tǒng))，收集整理所有掛網(wǎng)數(shù)據(jù)，并通過(guò)監(jiān)測(cè)體系識(shí)別出價(jià)格異常的藥品進(jìn)行分類。隨著《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)工作的通知》(醫(yī)保辦函〔2023〕67號(hào)，業(yè)內(nèi)俗稱“互聯(lián)互通”)發(fā)布，藥品掛網(wǎng)價(jià)格治理的準(zhǔn)備工作基本完成，各省數(shù)據(jù)格式基本統(tǒng)一，價(jià)格數(shù)據(jù)質(zhì)量顯著提升，實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化和互通互查。
專項(xiàng)糾偏階段：在政策準(zhǔn)備階段夯實(shí)之后，國(guó)家醫(yī)保局逐步展開(kāi)糾偏工作?；仡?024年的所有價(jià)格治理政策，似乎都可以歸入這一類別。
2024年1月，“四同藥品”政策發(fā)布，針對(duì)省際明顯的不公平高價(jià)進(jìn)行糾偏，提出了“監(jiān)測(cè)價(jià)”的概念，要求所有掛網(wǎng)藥品采購(gòu)限價(jià)調(diào)整至監(jiān)測(cè)價(jià)或以下，使得各省掛網(wǎng)價(jià)格逐步趨同。
2024年3月起，針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，“上網(wǎng)店，查藥價(jià)，比數(shù)據(jù)，抓治理”專項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展，參考網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)價(jià)格，對(duì)銷量大、社會(huì)關(guān)注度高的慢性病常用藥銷售價(jià)格進(jìn)行監(jiān)測(cè)排序，并及時(shí)處理異常價(jià)格。
2024年8月，“三同注射劑”政策發(fā)布，旨在減少因包裝數(shù)量、轉(zhuǎn)換比差異造成的不公平價(jià)格問(wèn)題。
2024年11月，《短缺藥品價(jià)格的風(fēng)險(xiǎn)管理操作指引》發(fā)布，明確首漲省份需牽頭復(fù)核漲價(jià)合理性，通過(guò)價(jià)格信息披露、信用評(píng)價(jià)等手段防范風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)異常漲價(jià)品種約談十余家企業(yè)。
同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)處置已執(zhí)行四個(gè)批次，對(duì)同通用名其他廠牌價(jià)格明顯偏高，且銷售金額較大或連續(xù)存在漲價(jià)記錄的品種企業(yè)進(jìn)行約談。
綜合治理階段：近期，各地根據(jù)掛網(wǎng)價(jià)格一覽表展開(kāi)了新一輪價(jià)格治理。在此輪治理中，一方面價(jià)格透明度進(jìn)一步提升，各種價(jià)格數(shù)據(jù)均可采集;另一方面，國(guó)家將這些價(jià)格數(shù)據(jù)按照形成方式分為7種藥品價(jià)格形成機(jī)制，并根據(jù)機(jī)制類型合理糾正。同時(shí)，掛網(wǎng)一覽表政策發(fā)布時(shí)，對(duì)違背常理的6種情形進(jìn)行了明確說(shuō)明，并對(duì)掛網(wǎng)價(jià)格標(biāo)識(shí)提出了規(guī)范化管理要求。
2、治理框架成型
當(dāng)前掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理政策，可大致分為以下五個(gè)框架：
框架一：藥品價(jià)格形成機(jī)制和價(jià)格定義。藥品價(jià)格以“市場(chǎng)為主導(dǎo)”，目前大部分規(guī)則要求被定性為“促進(jìn)市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)，引導(dǎo)藥品價(jià)格運(yùn)行在合理區(qū)間”或“鼓勵(lì)經(jīng)營(yíng)主體參與價(jià)格形成，發(fā)揮全渠道藥品價(jià)格發(fā)現(xiàn)功能”。根據(jù)藥品價(jià)格形成方式的不同，掛網(wǎng)價(jià)格被分為7種藥品價(jià)格形成機(jī)制(集采3類，國(guó)談1類，掛網(wǎng)1類，備案1類，其他1類)，并將“非集采、談判藥品正常掛網(wǎng)形成的價(jià)格”定義為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高銷售限價(jià)”。近期開(kāi)展的掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理工作，正是針對(duì)此類藥品進(jìn)行。
框架二：藥品價(jià)格數(shù)據(jù)與操作規(guī)范性。從醫(yī)保分類代碼的統(tǒng)一，到“互聯(lián)互通”的掛網(wǎng)信息規(guī)范，再到“聯(lián)審?fù)ㄞk”機(jī)制下的規(guī)范審核要求，以及目前“掛網(wǎng)一覽表”的信息規(guī)范格式，藥品掛網(wǎng)價(jià)格的規(guī)范性問(wèn)題正在逐步完善。對(duì)產(chǎn)業(yè)而言，這是極大的利好——穩(wěn)定規(guī)范的準(zhǔn)入要求，使企業(yè)明確所需材料，并按照流程提交規(guī)范性材料，可以顯著提高招標(biāo)工作效率。同時(shí)，政策框架明確了“取消掛網(wǎng)不掛價(jià)”“活躍去標(biāo)識(shí)”“紅黃綠標(biāo)識(shí)”等要求，各地價(jià)格信息更加規(guī)范統(tǒng)一。
框架三：同廠牌藥品不同終端的比價(jià)機(jī)制。一是過(guò)去一直在推進(jìn)的省際價(jià)格協(xié)同。二是對(duì)于院內(nèi)院外、線下線上渠道，要求企業(yè)申報(bào)掛網(wǎng)價(jià)需≤民營(yíng)醫(yī)院價(jià)格;同時(shí)掛網(wǎng)價(jià)應(yīng)與藥店零售價(jià)和互聯(lián)網(wǎng)售藥平臺(tái)“即時(shí)達(dá)”價(jià)格相當(dāng)，價(jià)差需控制在1.3倍內(nèi)。
框架四：不同廠牌的比價(jià)機(jī)制。這是現(xiàn)階段產(chǎn)業(yè)界最為關(guān)注的部分。在明確的硬性限價(jià)條件下，目前國(guó)家價(jià)格治理文件給出了“未過(guò)評(píng)價(jià)格不超過(guò)過(guò)評(píng)，首個(gè)過(guò)評(píng)藥品價(jià)格不超過(guò)參比價(jià)格的70%，后過(guò)評(píng)藥品價(jià)格不超過(guò)首過(guò)評(píng)藥品”“同廠牌同通用名的藥品價(jià)格需符合差比”“集采中選品種的非主非備區(qū)域的掛網(wǎng)價(jià)格不超過(guò)其中選價(jià)格的1.5倍”等明確要求。而非硬性要求的紅黃標(biāo)價(jià)格限制，也給出了一系列標(biāo)記要求，如非集采藥品對(duì)照75分位價(jià)格的1.8倍標(biāo)黃管理，3倍做標(biāo)紅管理，集采非中選藥品參照最高中選價(jià)格進(jìn)行1.8倍標(biāo)黃，3倍標(biāo)紅等。
框架五：明確的監(jiān)管體系和治理工具。運(yùn)用“掛網(wǎng)價(jià)格一覽表”“聯(lián)審?fù)ㄞk”等機(jī)制逐步規(guī)范各省的審核機(jī)制和掛網(wǎng)信息;運(yùn)用“比價(jià)小程序”“智能大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)”等手段逐步統(tǒng)一不同渠道間的價(jià)格差異;運(yùn)用“價(jià)格約談”“公開(kāi)問(wèn)詢”“信用評(píng)級(jí)”等工具整改相比同類藥品價(jià)格明顯偏高的個(gè)例;運(yùn)用“定期聯(lián)動(dòng)”“定期飛檢”“定期專項(xiàng)治理”等手段動(dòng)態(tài)控制藥品的整體價(jià)格水平，督促企業(yè)按時(shí)降價(jià)。
3、個(gè)性化找思路
在政策發(fā)展到一定的階段，或者無(wú)法進(jìn)一步對(duì)部分情況進(jìn)行統(tǒng)一明確時(shí)，各地也可結(jié)合自身的情況積極探索治理方式，找到適合的政策尺度。如近期，業(yè)界流傳的由河北、浙江、廣東、貴州、新疆五個(gè)省份聯(lián)合形成的《省級(jí)醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)藥品掛網(wǎng)規(guī)則共識(shí)(征求意見(jiàn)稿)》(簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)又在總結(jié)各省做法的基礎(chǔ)上，選擇適合當(dāng)前治理現(xiàn)狀的政策類型予以保留，并對(duì)各類藥品的價(jià)格區(qū)間給出了明確的指導(dǎo)建議。
作為一份省級(jí)共識(shí)，“信息錨點(diǎn)”是其主要的作用，尤其重視細(xì)節(jié)。如藥品計(jì)價(jià)方式的制定要求(口服按包裝、針劑按最小制劑單位);又如對(duì)“口服制劑最小零售包裝單位價(jià)格差異在5%且5元以內(nèi)”“注射劑及其他劑型最小制劑單位價(jià)格整數(shù)位及小數(shù)點(diǎn)后第1位均相同的，可視為價(jià)格一致”等靈活的比價(jià)要求;還有“膏劑最小制劑單位價(jià)格原則上按照《藥品差比價(jià)規(guī)則》裝量差比價(jià)關(guān)系換算”等具體方法，均幫助各省在治理時(shí)縮小信息差，推進(jìn)良政在善治中落地。
而對(duì)于“比價(jià)機(jī)制”這些社會(huì)關(guān)注度更高的政策，掛網(wǎng)共識(shí)等框架錨定的正是一個(gè)“最低標(biāo)準(zhǔn)”。如同劑型同規(guī)格不同廠牌之間的比價(jià)關(guān)系，并沒(méi)有明確“不同劑型”之間的劑型合并方法，也沒(méi)有完全明確“不同規(guī)格”藥品，尤其是復(fù)方制劑之間復(fù)雜的規(guī)格差比算法。從某種程度而言，政策框架在不同廠牌比價(jià)機(jī)制層面并沒(méi)有明確各省對(duì)于劑型合并的分組方式，各省沿用既往的掛網(wǎng)管理規(guī)則按招標(biāo)劑型、醫(yī)保劑型、甚至給藥途徑合并分組和比價(jià)均是合理的。又如在紅黃標(biāo)管理時(shí)，政策框架要求高于75分位價(jià)的1.8倍標(biāo)黃、3倍標(biāo)紅，而并未明確“紅標(biāo)”“黃標(biāo)”藥品具體的懲治措施，因此在各省治理的過(guò)程中，一方面對(duì)于“紅標(biāo)”“黃標(biāo)”的落地和監(jiān)管手段參差不齊，另一方面，對(duì)于“75分位價(jià)”的概念，部分省份選擇進(jìn)一步從嚴(yán)管理，選擇用中選平均價(jià)甚至最低價(jià)的概念代替75分位價(jià)。
這或許就是在“政”的基礎(chǔ)上對(duì)“治”的進(jìn)一步思考和闡述，在面對(duì)政策無(wú)法解決的個(gè)性化問(wèn)題時(shí)，結(jié)合當(dāng)?shù)氐闹卫硪?guī)模和習(xí)慣，給出同樣個(gè)性化的解決思路。
4、良政亦需善治
毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)藥是一個(gè)信息壁壘極高的行業(yè)，幾乎每一個(gè)通用名、每一個(gè)廠牌的藥品都有其特殊性。僅靠“良政”顯然無(wú)法解決全部的問(wèn)題，而僅靠“善治”又會(huì)大幅浪費(fèi)治理成本。因此，積極明確“政”與“治”的邊界，提升法治能力，促進(jìn)人治水平，當(dāng)是該項(xiàng)治理的最優(yōu)解。
筆者認(rèn)為，在掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理這個(gè)問(wèn)題上，一方面，“良政”仍有進(jìn)一步優(yōu)化的余地：新產(chǎn)品首發(fā)掛網(wǎng)政策仍未發(fā)布，面對(duì)創(chuàng)新品種的掛網(wǎng)，政府和企業(yè)都在摸石頭過(guò)河;劑型分組規(guī)則還沒(méi)有大概的明晰框架，無(wú)論是參照醫(yī)保劑型合并分組還是參照《藥品差比價(jià)規(guī)則》《中國(guó)藥典制劑通則》等規(guī)則的劑型分組原則，都無(wú)法給如今層出不窮的創(chuàng)新劑型一個(gè)明確的解決方案。此外，《共識(shí)》的信息錨定量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，如《藥品差比價(jià)規(guī)則》的應(yīng)用規(guī)范方面，目前已對(duì)“膏劑應(yīng)進(jìn)行裝量差比”進(jìn)行了信息錨定，那么應(yīng)對(duì)其他特殊劑型(如貼劑、栓劑、成分復(fù)雜的復(fù)方制劑、緩控釋注射劑等)能否一并給出信息錨定方案?
另一方面，面對(duì)不斷發(fā)展的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，“良政”一定是滯后且不斷完善的。各省對(duì)于個(gè)性化問(wèn)題的“善治”就顯得極為重要。人民網(wǎng)曾向社會(huì)發(fā)起呼吁，“以廣泛商量回應(yīng)人民訴求的良政善治”，而在掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理中，面對(duì)專業(yè)且復(fù)雜的個(gè)性化藥品問(wèn)題，如何讓醫(yī)藥、醫(yī)療，甚至患者共同參與，是十分重要的命題。
站在產(chǎn)業(yè)視角，“善治”的優(yōu)化可能比完善“良政”更為重要：
一是應(yīng)進(jìn)一步明確信息交互的渠道，讓企業(yè)有更多的問(wèn)題反饋途徑。
二是對(duì)于難以解決且各省存在共性的治理難題，通過(guò)上報(bào)+專家討論的制度給出解決方案。如復(fù)雜品種的差比價(jià)問(wèn)題、劑型合并問(wèn)題，在“良政”無(wú)法形成共識(shí)之前，由治理方向上匯報(bào)后，定期組織專業(yè)的各界專家進(jìn)行討論，并為之形成共識(shí)，通過(guò)“善治”促進(jìn)“良政”發(fā)展。
愿施政者可以更加完善地出具良政，愿治理過(guò)程中的各界參與者均為“允執(zhí)厥中”的君子，讓我們通過(guò)多維度協(xié)同治理模式，共同邁向符合現(xiàn)代化治理要求的藥品價(jià)格治理“良政善治”新范式。
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