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隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，醫(yī)保服務(wù)建設(shè)成為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要抓手。南寧市積極響應(yīng)國家及自治區(qū)醫(yī)保政策，以深化醫(yī)療與醫(yī)保協(xié)作為切入點，融入醫(yī)保便民服務(wù)改革，創(chuàng)新推行“預(yù)住院”診療管理模式，進一步簡化醫(yī)療機構(gòu)診療流程，提升整體服務(wù)效率，實現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，減輕群眾就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。
系統(tǒng)優(yōu)化，構(gòu)建診療管理新模式
南寧市聚焦群眾就醫(yī)“看病難、程序煩、來回跑”難題，以及部分醫(yī)療機構(gòu)住院資源緊缺，難以滿足群眾需求的實際情況，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，強化醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化住院診療流程。通過對定點醫(yī)療機構(gòu)進行接口改造，開通“預(yù)住院”功能模塊，并在醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)增設(shè)“預(yù)住院”登記查詢功能，成功構(gòu)建“預(yù)住院”診療管理模式，實現(xiàn)對“預(yù)住院”費用、平均住院天數(shù)、次均醫(yī)療費用以及參保人員個人負(fù)擔(dān)等關(guān)鍵指標(biāo)進行實時監(jiān)測。
機制革新，搭建“預(yù)住院”服務(wù)新框架
為推進“預(yù)住院”診療管理新模式在南寧市順利落地，南寧市醫(yī)保部門先后出臺《關(guān)于規(guī)范“預(yù)住院”診療管理和醫(yī)保支付有關(guān)工作通知》《關(guān)于開展“預(yù)住院”醫(yī)保結(jié)算管理工作的通知》等文件，明確“預(yù)住院”診療管理模式的服務(wù)內(nèi)涵與經(jīng)辦流程，并對醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)提出具體工作要求。經(jīng)相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定為疾病診斷明確、病情單一且相對穩(wěn)定，符合住院指征、可行擇期手術(shù)治療或放化療，但因床位緊張等因素暫未能入院治療的患者，可通過“預(yù)住院”功能模塊進行登記。登記后，患者在預(yù)住院服務(wù)中心進行入院常規(guī)檢查檢驗及?？票匾獧z查檢驗的費用，將與住院期間的醫(yī)療費用一并納入“預(yù)住院”診療管理范圍，在出院時同步完成醫(yī)保結(jié)算，按規(guī)定享受南寧市住院醫(yī)療待遇?！邦A(yù)住院”登記后患者未入院治療的，檢查費用按照南寧市普通門診醫(yī)療待遇結(jié)算?！邦A(yù)住院”診療管理模式有力助推了醫(yī)院優(yōu)化住院流程，將住院候檢時間前移至入院前完成，縮短患者實際住院時間，提高醫(yī)療機構(gòu)病床周轉(zhuǎn)率，減少患者住院醫(yī)療費用支出，減輕醫(yī)保基金支出壓力。
試點先行，助力醫(yī)療服務(wù)水平提升
南寧市醫(yī)保部門結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)申請情況，通過科學(xué)分析醫(yī)療機構(gòu)住院費用醫(yī)保支付明細(xì)及占比，實地走訪考察醫(yī)療機構(gòu)住院流程、病床周轉(zhuǎn)等情況，決定選取南寧市內(nèi)專業(yè)技術(shù)能力強、信息化水平高、住院患者候床時間長且醫(yī)院病床使用率高的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)作為“預(yù)住院”試點。經(jīng)綜合評估，發(fā)現(xiàn)南寧市第二人民醫(yī)院住院醫(yī)保結(jié)算病例達4.22萬例，患者術(shù)前平均住院日為3.5天，每日平均花費1500元左右，存在參?；颊呔歪t(yī)需求高與該醫(yī)院“床位稀缺”的矛盾，且該院信息化水平較高，符合納入“預(yù)住院”試點條件。南寧市醫(yī)保部門于2024年11月率先在該院試點部署“預(yù)住院”診療管理模式，建立“預(yù)住院”管理中心。相較于以往“等床位、辦住院、先住院、后檢查”的傳統(tǒng)住院流程，“預(yù)住院”診療管理模式通過統(tǒng)籌醫(yī)院醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)“先檢查、再住院、邊檢查、邊等床”的流程轉(zhuǎn)變，使各項醫(yī)療資源得以合理利用，大幅提升病床周轉(zhuǎn)率。參?；颊咴凇邦A(yù)住院”服務(wù)中心可“一站式”完成各項術(shù)前、治療前檢查，徹底改變以往“東奔西跑”的就醫(yī)體驗，同時也避免了入院后經(jīng)檢查未達手術(shù)指征等情況發(fā)生，切實縮短候床及住院的時間，減少醫(yī)療費用支出。據(jù)統(tǒng)計，2024年11-12月期間，該試點醫(yī)院共有83例病人辦理“預(yù)住院”登記，其中61例成功辦理出院并進行醫(yī)保結(jié)算，占比73.49%;參保患者平均住院日縮短2日，“預(yù)住院”期間平均費用約為990元，較住院術(shù)前檢查費用顯著下降。
試點復(fù)制，開拓“醫(yī)醫(yī)協(xié)作”發(fā)展新方向
經(jīng)過試點運行，“預(yù)住院”診療管理模式成效顯著，為醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作管理發(fā)展開辟了新路徑。自2023年廣西區(qū)內(nèi)實現(xiàn)異地就醫(yī)購藥“免備案”后，到南寧市就醫(yī)的群眾不斷增加。為充分釋放南寧市醫(yī)療資源，滿足群眾就醫(yī)需求，解決參?；颊哚t(yī)療費用后顧之憂，南寧市及時總結(jié)試點經(jīng)驗，進一步優(yōu)化信息系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)共享實現(xiàn)“預(yù)住院”登記數(shù)據(jù)醫(yī)保、醫(yī)院同步管理，完善“預(yù)住院”管理環(huán)節(jié)，形成流程規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、群眾滿意度高的“預(yù)住院”診療管理模式，真正試出了方法、取得了成效。
下一步，南寧市醫(yī)保部門將積極回應(yīng)社會關(guān)切，主動謀劃，充分發(fā)揮試點帶動效應(yīng)，選取患者人數(shù)多、醫(yī)保信息化改造完善、考核評價等級高的定點醫(yī)療機構(gòu)，兼顧醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和患者需求，穩(wěn)步有序擴大“預(yù)住院”診療管理模式覆蓋面，開拓“醫(yī)醫(yī)協(xié)作”發(fā)展新方向，努力實現(xiàn)患者、醫(yī)院和醫(yī)保三方共贏，為推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展貢獻“首府經(jīng)驗”。
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