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醫(yī)院門口公然張貼“醫(yī)保取現(xiàn)”“高價收藥”小廣告;僅憑收藥人開的“小紙條”就能買到處方藥;假處方是由衛(wèi)生行政部門批準成立的一家外省綜合性醫(yī)院開的……近日，央視新聞揭露湖北武漢部分醫(yī)院、藥店、藥販子與參保人聯(lián)手構(gòu)建“回流藥”購銷鏈條黑幕，引發(fā)社會關(guān)注。
調(diào)查所見，不僅參與“醫(yī)保取現(xiàn)”的機構(gòu)和個人十分活躍，而且還形成了倒藥套現(xiàn)的“一條龍”服務(wù)。收藥人在醫(yī)院發(fā)放小廣告并物色參保人員，藥店店員與藥販默契配合，藥品銷售已形成固定的渠道，藥費按比例返現(xiàn)已形成潛規(guī)則。通過一條完整且閉環(huán)的灰色產(chǎn)業(yè)鏈，大量藥品被倒賣出去并再次回流到市場，其中不乏大量高價藥、生物制劑、救命藥等。
目前，涉案人員被依法控制;武漢市醫(yī)保局與涉事藥店解除醫(yī)保協(xié)議，并派出工作組調(diào)查涉事品牌40家線下醫(yī)保定點藥店;國家醫(yī)保局在湖北全省嚴厲打擊倒賣“回流藥”、套現(xiàn)等騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。
醫(yī)保不是生意經(jīng)，個人賬戶資金也不是“私房錢”
這場交易看似“各取所需”，實則各有其害。對個人而言，用六折甚至更低的價格賤賣醫(yī)保賬戶資金，這無異于透支未來的救命錢，等到將來要用錢看病時，悔之晚矣。對醫(yī)保基金而言，這種賤賣取現(xiàn)行為不僅導(dǎo)致大量資金流失，而且還會助長騙保的囂張氣氛。
更要看到，藥品經(jīng)倒手后回流市場，質(zhì)量毫無保障可言。尤其是，血液制品、免疫球蛋白等藥品由于價格高，更容易成為“醫(yī)保取現(xiàn)”的目標藥品，這類藥品更容易出現(xiàn)質(zhì)量問題，且患者的健康一旦受到危害，卻無法經(jīng)由藥品來倒查責任，患者的正當權(quán)益得不到保障。
其實，在醫(yī)保個人賬戶改革全面落地的當下，“醫(yī)保取現(xiàn)”愈發(fā)顯得沒有必要。因為改革后的個人賬戶已實現(xiàn)家庭共濟，其資金可用于支付家人醫(yī)療費用，也可以購買商業(yè)保險。并且，個人賬戶共濟范圍已由“配偶、父母、子女”等直系親屬，擴大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”等近親屬。
適用范圍的大幅度擴大，曾經(jīng)“沉睡”的個賬資金被激活，將來恐怕還不夠用，在此背景下，若再使用個人賬戶開藥打折套現(xiàn)，不僅完全沒有必要，而且更加不劃算。
在個賬改革新形勢下，參與“醫(yī)保取現(xiàn)”的藥販子和藥店等，也面臨違法成本增加的新風險。個賬改革不僅拓寬了資金使用渠道，還配套了智能監(jiān)控系統(tǒng)，新增異常刷卡記錄實時預(yù)警、跨區(qū)域購藥數(shù)據(jù)追蹤、血液制品掃碼溯源等技術(shù)手段。
在信息技術(shù)高度發(fā)達的當下，每筆醫(yī)保藥品的異常交易，都可能在醫(yī)保大數(shù)據(jù)中留下電子痕跡。相關(guān)藥店和藥販子若不自覺收斂，勢必無法逃脫監(jiān)督與打擊。
當然，“醫(yī)保取現(xiàn)”的違法所得巨大，難免有人鋌而走險，監(jiān)督與治理還需持續(xù)加碼。比如要加大醫(yī)保政策的宣傳力度，讓參保者普遍意識到，即使是個人賬戶上的資金也不是“私房錢”，為眼前小利折現(xiàn)的行為看似現(xiàn)實，實則欠考慮。
而在技術(shù)層面，針對藥販子與藥店合謀的新套路，監(jiān)管也必須多出新招。構(gòu)建更加通暢的處方流轉(zhuǎn)平臺、全面普及藥品追溯碼、針對醫(yī)保消費記錄建立智能風控模型等技術(shù)更新，都應(yīng)加速推進。
追溯碼強監(jiān)管時代來了
藥品領(lǐng)域的倒賣回流問題是一個歷史頑疾，從公費醫(yī)療時代就存在，醫(yī)保普及之后也仍然存在。藥店和參保人合謀違法進行“醫(yī)保取現(xiàn)”，參保人用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I藥品，收藥人打折回收，這些藥品再經(jīng)過層層轉(zhuǎn)手，最終會銷售到醫(yī)院、診所等機構(gòu)，機構(gòu)再銷售給其他患者，因此被稱為“回流藥”。
回流藥案件中不乏“大案”，嚴重威脅公眾的用藥安全和醫(yī)?；鸬陌踩?。比如哈爾濱4家藥店因涉嫌大規(guī)模偽造特藥處方，涉及的金額超億元。
業(yè)內(nèi)相關(guān)人士表示，此前對于類似的涉嫌騙保行為，監(jiān)管部門很難獲得證據(jù)，藥品追溯碼成為一個抓手。藥品追溯碼對藥店和醫(yī)療機構(gòu)的銷售行為進行了全程追溯，有助于醫(yī)保全流程監(jiān)管，防止騙保行為的發(fā)生。
藥品追溯碼是印制在藥品包裝盒上的20位唯一代碼，相當于藥品的“電子身份證”。目前在生產(chǎn)端，藥品追溯碼基本覆蓋了所有藥企，每盒正規(guī)藥品上都有藥品追溯碼。消費者只需掃描藥品包裝上的追溯碼，即可查詢藥品的生產(chǎn)企業(yè)、批次號、流通路徑、有效期等關(guān)鍵信息。
媒體報道，為了不讓患者通過追溯碼“掃”出回流藥的“前世今生”，藥販子會撕掉藥品的外包裝。
去年末，國家醫(yī)保局已經(jīng)列出了追溯碼監(jiān)管的時間表。到去年底為醫(yī)藥企業(yè)自查的“窗口期”，國家醫(yī)保局多次召集醫(yī)藥企業(yè)開座談會，向他們定向發(fā)布追溯碼線索，讓企業(yè)及時開展自查自糾。從今年1月1日起，國家醫(yī)保局正式開始藥品追溯碼的監(jiān)管應(yīng)用，監(jiān)管的力度將不斷加大，對嚴重的違法違規(guī)案例進行約談。
3月14日，國家醫(yī)保局等四部委發(fā)布通知，要求從2025年7月1日起，銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，對此前已采購的無追溯碼藥品，列入“無碼庫”管理，暫可進行醫(yī)保結(jié)算。2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機構(gòu)都要實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。零售藥店要在顧客購藥小票上顯示藥品追溯碼信息。
這意味著從今年7月1日起，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管將正式進入追溯碼強監(jiān)管時代。
國家醫(yī)保局相關(guān)負責人介紹，今年3月，國家醫(yī)保局已在全國部署開展利用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題的專項行動。目前，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查線索已經(jīng)陸續(xù)下發(fā)各地，從3月到12月底，將分三個階段，打擊一批違法違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)、藥販子和職業(yè)騙保人，推動實現(xiàn)源頭治理，確保人民群眾用藥安全，守牢醫(yī)?；鸢踩拙€。
追溯碼全量采集提升醫(yī)藥行業(yè)規(guī)范度
藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)用本質(zhì)上是通過監(jiān)管手段和監(jiān)管方式的創(chuàng)新來解決歷史上的監(jiān)管難題，如解決倒賣、套刷和串換藥品等違法違規(guī)行為。
相關(guān)專家對記者表示，追溯碼是藥品和醫(yī)用耗材的唯一身份標識，“三碼合一”后，每個藥品或耗材都有了唯一且不可篡改的編碼，使得假冒偽劣產(chǎn)品無所遁形。這將有力地打擊醫(yī)藥行業(yè)中的假冒偽劣行為，規(guī)范市場秩序，保障患者的用藥安全。
國家醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，藥品追溯碼能夠發(fā)揮大數(shù)據(jù)的治理機制作用，促進相關(guān)機構(gòu)精細化管理，因為每一盒藥的追溯碼在醫(yī)藥領(lǐng)域具有最小顆粒度，同時也就具備了最大的精確度。這個鏈條上從生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)到醫(yī)院藥店等機構(gòu)，都可以基于追溯碼來重塑自身的信息管理系統(tǒng)，做到對進銷存最精細化的管理，提高管理的質(zhì)量。
目前，國家醫(yī)保局已搭建醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應(yīng)用平臺，鼓勵藥耗生產(chǎn)流通企業(yè)上傳追溯信息，針對上傳產(chǎn)品追溯信息的藥耗生產(chǎn)、流通企業(yè)，國家醫(yī)保局免費提供全鏈條藥耗追溯信息查詢調(diào)用服務(wù)，企業(yè)可以通過這些數(shù)據(jù)，開展產(chǎn)品研發(fā)、優(yōu)化銷售，既節(jié)省企業(yè)追溯成本，又大大推動了企業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。
截至3月20日，已有超過350家藥耗生產(chǎn)、流通企業(yè)對接平臺，上傳及下載本企業(yè)產(chǎn)品的追溯信息。
隨著醫(yī)保福利持續(xù)增加，套現(xiàn)騙保的非法獲利空間也越來越大，這類違法行為恐怕會呈現(xiàn)增多趨勢。對此，監(jiān)督醫(yī)?；鸬闹贫刃璨粩嗤晟?，相應(yīng)技術(shù)監(jiān)測和堵漏能力也要隨之升級，以最大限度壓縮藥店與收藥人合謀的利益空間，守護好每個人的看病錢。
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