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國家醫(yī)保局曾于2021年12月宣布啟動DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，提出到2025年底DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的住院服務醫(yī)療機構(gòu)。去年發(fā)布的DRG和DIP付費2.0版分組方案進一步提升了與臨床實際的貼合度，在DRG/DIP支付方式全面覆蓋的背景下，如何最大限度地發(fā)揮DRG/DIP支付方式的積極作用?筆者認為，構(gòu)建激勵與風險預防機制是非常重要的對策。
政策目標四方共贏
從表面上看，DRG支付方式只是醫(yī)保付費的一種形式。但從本質(zhì)來看，國家實施DRG支付方式有綜合性的政策目標，即推動醫(yī)院在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，盡力控制醫(yī)療費用，避免不必要的醫(yī)療支出，從而減輕患者經(jīng)濟負擔，同時提高醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦眯省Ｒ痪湓捀爬?，就是實施DRG支付方式必須做到醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的四方共贏。具體體現(xiàn)在以下四個方面：
一是通過確定合理的費用總額保證醫(yī)?；疬\作良好。提高醫(yī)保使用效率確實作為醫(yī)保部門的重要職責，合理制定費用總額尤為重要，這也是能否較好地實行DRG支付方式的前提。如果預付的費用總額合理、實操層面的細節(jié)控制科學，那么費用增長的幅度和支出就能做到可預期、可控制，醫(yī)療費用的增長幅度也就會相對合理。
二是醫(yī)院通過提高管理水平去獲得合理補償?？茖W、合理的經(jīng)營補償是公立醫(yī)院生存與發(fā)展的必要條件。由于DRG支付方式是預付制，并且是打包收費，從理論上來說，過度醫(yī)療應該沒有了生存空間。在DRG支付方式下，公立醫(yī)院要獲得生存和發(fā)展，必須通過提高管理水平和服務質(zhì)量來節(jié)省醫(yī)療支出，最終獲得合理的經(jīng)營補償。
三是醫(yī)生通過提高醫(yī)術(shù)和服務水平來獲得更好的收入。實施DRG支付方式，大處方、過度檢查、過度使用耗材只會增加經(jīng)營成本，還會直接導致醫(yī)生收入大量減少。醫(yī)生只有通過提高醫(yī)術(shù)水平和服務質(zhì)量才能減少醫(yī)院經(jīng)營成本的支出，最終獲得更好的收入。
四是減少患者醫(yī)療費用的不合理支出。實施DRG支付這種總額預付收費，由于實行了預付的“打包收費”，供方?jīng)]有了提供過度醫(yī)療的欲望，反而有了節(jié)約支出的動力，醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象減少，“看病貴”自然破解。
正向激勵制定標準
任何一種費用支付方式都會面臨如何對供方進行激勵的問題，還會面臨醫(yī)療質(zhì)量的風險防范問題。那么，DRG支付方式如何完善對供方的激勵與風險防范機制?
一要善用DRG支付方式的正向激勵作用。在公立醫(yī)院的經(jīng)營補償機制中，政府投入和服務收費是兩大補償方式。依靠政府的大量投入去維持公立醫(yī)院的運營是不現(xiàn)實的，服務收費才是公立醫(yī)院經(jīng)營補償?shù)闹饕獊碓础Ｔ谌∠艘运幯a醫(yī)后，DRG付費與按項目付費相比較，對供方的激勵發(fā)生了根本性的改變。正向激勵就是供方的行為有利于患者的健康，不提供過度醫(yī)療或減少醫(yī)療服務，而是通過提高管理水平和效率獲得較好的收入。
二是構(gòu)建好經(jīng)濟風險和醫(yī)療質(zhì)量風險的預防機制。這個預防機制就是最大限度地限制DRG支付方式的反向激勵。所謂反向激勵就是供方為了自身利益而作出不利于患者健康的醫(yī)療行為，例如減少服務、選擇性收治患者等。由于DRG的支付是打包式的預付制，經(jīng)濟風險理應由供方承擔，一般情況下就會較好地防止過度醫(yī)療行為，但卻有可能發(fā)生供方轉(zhuǎn)嫁經(jīng)濟風險與降低醫(yī)療質(zhì)量的風險行為。如果沒有醫(yī)療質(zhì)量的風險防控，供方可能通過分解住院次數(shù)、縮短住院日、減少服務量等做法把經(jīng)濟風險轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)?；颊?，使醫(yī)保和患者個人都增加了費用支出，而供方卻獲得較多的收入。因此，必須通過制定強制的醫(yī)療質(zhì)量標準和服務標準對供方行為加以監(jiān)督，要明確規(guī)定因減少服務或變相增加服務導致的經(jīng)濟風險與醫(yī)療質(zhì)量風險由供方承擔。只有這樣才能保證供方不會為了自身的收入增加去減少醫(yī)療服務，從而導致醫(yī)療質(zhì)量的下降。
協(xié)調(diào)利益以求良效
醫(yī)保支付方式改革是個系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)保部門、醫(yī)院、藥企、患者等多個利益主體。DRG支付方式的實施效果是各方主體利益協(xié)調(diào)的結(jié)果，而不是醫(yī)保部門單方行為的結(jié)果。必須協(xié)調(diào)好各方的利益，堅持做好以下兩點：
一是要明確提升醫(yī)?；鹗褂眯适歉骼嬷黧w的共同目標。這也是保證各方利益都能充分實現(xiàn)這個前提下的必然結(jié)果。通過犧牲或限制一方利益都不會有效實現(xiàn)DRG支付方式的綜合政策目標。
二是要科學界定各方利益的邊界。量化的指標很難界定各方的利益，但一些原則卻是必須堅持的。例如，要保證醫(yī)?；鸬氖罩胶夂洼^高的使用效率，要保證醫(yī)療機構(gòu)從醫(yī)保基金的付費中得到合理的經(jīng)營補償，要保證醫(yī)藥企業(yè)的藥品能公平地進入醫(yī)保領域并有合理的價格，要保證患者的醫(yī)療費用支出合理。
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