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支付方式與基金監(jiān)管兩者是醫(yī)保工作中緊密聯(lián)系、不可分割的兩個(gè)方面，隨著醫(yī)保改革的深入推進(jìn)，DRG/DIP支付方式之下，違規(guī)醫(yī)療行為也發(fā)生了一些新的相應(yīng)變化。作為以醫(yī)保基金管理為主責(zé)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，需要明白建立兩者相銜接的智能監(jiān)管的重要性、必要性和科學(xué)性。
不同支付制度下，與醫(yī)療行為關(guān)聯(lián)的監(jiān)管有不同的特點(diǎn)
按項(xiàng)目付費(fèi)制度，醫(yī)保合規(guī)檢查的工作重點(diǎn)突出在確認(rèn)病例的診療項(xiàng)目合規(guī)合理(合規(guī)即項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，合理即項(xiàng)目是否為病情所需，且符合價(jià)格政策)。由于醫(yī)療的特殊性、專業(yè)性、權(quán)威性及信息不對(duì)稱性等特征，醫(yī)療沒有標(biāo)準(zhǔn)答案只有風(fēng)險(xiǎn)選擇題，“該查該用的”和“不該查不該用的”難以涇渭分明，加上這種支付方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制度幾乎不存在，因而醫(yī)保的監(jiān)管效率低下，對(duì)過度診療等道德風(fēng)險(xiǎn)缺乏有效的約束機(jī)制。
醫(yī)保合規(guī)檢查的工作重點(diǎn)是針對(duì)支付方式約束的醫(yī)療行為異化。因?yàn)镈IP支付方式的是建立在病種組的基礎(chǔ)上的支付，因此，其開展的診療項(xiàng)目與該病例的臨床主要診斷及診療過程的關(guān)聯(lián)匹配進(jìn)入了醫(yī)保監(jiān)管的視野，同時(shí)，病例診斷合理性的審核驗(yàn)證也是重點(diǎn)，以確定面向病種組(主要診斷+主要治療)進(jìn)行打包付費(fèi)的正確性，審核過程不僅關(guān)注診斷合理性，臨床診斷與診療項(xiàng)目、診療過程匹配的合理性，同時(shí)兼顧診療項(xiàng)目的合規(guī)性。按項(xiàng)目付費(fèi)與DIP付費(fèi)的支付制度監(jiān)管內(nèi)容對(duì)比見表1。
按照病種付費(fèi)制度運(yùn)行的特點(diǎn)，是基于病種-診療服務(wù)包標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)分析指標(biāo)體系和大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)，利用篩查模型對(duì)按病種打包付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中病例違規(guī)進(jìn)行違規(guī)循跡追蹤，包括檢出、分類、可疑度量化、疑點(diǎn)提示等信息，從而為下一步人工重點(diǎn)審核和按診斷碼賦值支付碼提供判斷依據(jù)和決策輔助。下圖為智能病種診療監(jiān)控可疑違規(guī)篩查的模型框架。
通過病種診療監(jiān)控可疑違規(guī)篩查模型，對(duì)“按病種打包付費(fèi)”的結(jié)算單據(jù)進(jìn)行篩查，能直接檢出病例結(jié)算單據(jù)中的“診斷高靠”(診斷高編碼)、“低標(biāo)入院”“分解住院”“重復(fù)住院”等可疑違規(guī)診療行為，監(jiān)控故意套取基金或因治療不足導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量低下所引發(fā)的重返類或跨級(jí)別重復(fù)就醫(yī)等導(dǎo)致基金不合理支付的現(xiàn)象。
建立知識(shí)庫(kù)群進(jìn)行監(jiān)管判定
智能篩查實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)依賴于建立知識(shí)庫(kù)群。病種診療監(jiān)控知識(shí)庫(kù)群主要包括病種診療監(jiān)控規(guī)則庫(kù)、病種診療監(jiān)控指標(biāo)庫(kù)和病種診療服務(wù)包庫(kù)，且在監(jiān)管判定的時(shí)候要將這三個(gè)庫(kù)的情況綜合運(yùn)用分析。
監(jiān)控規(guī)則，主要依據(jù)權(quán)威發(fā)布的政策文件和臨床診療規(guī)范，按診療分組和相關(guān)服務(wù)包規(guī)范制定，實(shí)現(xiàn)對(duì)診療過程中違反政策規(guī)定的費(fèi)用明細(xì)和診療行為進(jìn)行監(jiān)控;
監(jiān)測(cè)指標(biāo)，主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行評(píng)價(jià)和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析指標(biāo)，輔以基于大數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)篩查模型的分析指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)按病種打包付費(fèi)制度下的診療過程和診療行為的分析監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控;
病種診療服務(wù)包數(shù)據(jù)庫(kù)主要依據(jù)臨床診療指南和當(dāng)?shù)卦\療分組，同時(shí)參考臨床路徑、臨床教科書等權(quán)威資料，按病種分組的診療專家共識(shí)制定，實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)算單據(jù)出院診斷合理性的判斷驗(yàn)證。
以上圖診斷升級(jí)的高可疑度違規(guī)判斷信息為例，診斷升級(jí)中的“做的檢查和治療與主診斷無關(guān)”運(yùn)用的是監(jiān)控規(guī)則中“按診療分組和相關(guān)服務(wù)包規(guī)則”以及病種診療服務(wù)包數(shù)據(jù)庫(kù)，“診療過程中的資源消耗(費(fèi)用/住院時(shí)長(zhǎng)等)”運(yùn)用的是監(jiān)測(cè)指標(biāo)中的“基于大數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)篩查的醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行評(píng)價(jià)及分析指標(biāo)”;以分解住院的高可疑度違規(guī)判斷信息為例，“短時(shí)間內(nèi)，同一患者在同一醫(yī)院多次住院，且相近的2次住院在主要診斷、診療和用藥上相同或相似”運(yùn)用的是監(jiān)控規(guī)則中“對(duì)診療過程中違反政策規(guī)定的費(fèi)用明細(xì)和診療行為進(jìn)行監(jiān)控”
雙渠道排查違規(guī)行為
通過以上可疑違規(guī)篩查，判斷出高可疑度病例以后，還需要去證實(shí)，這個(gè)證實(shí)基本分為病歷詢證(推送和反饋)和人工重點(diǎn)審核。因?yàn)獒t(yī)保的結(jié)算清單和費(fèi)用清單與病歷比較還是有一定的信息缺失的。如何進(jìn)行病歷詢證?一般需要調(diào)取病歷查閱，例如淮安通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了病歷上傳。通過對(duì)當(dāng)期申報(bào)的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行違規(guī)分類及可疑度量化，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高可疑度病例及判斷原因推送，如有異議，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)推送的信息進(jìn)行病歷中內(nèi)容的舉證反饋，為人工重點(diǎn)審核提供判斷依據(jù)和決策輔助。通過對(duì)所篩查出高違規(guī)可疑度單據(jù)的管理流程設(shè)置，支持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合病案首頁、出院小結(jié)等開展人工進(jìn)一步的重點(diǎn)排查疑點(diǎn)審核核實(shí)。
可疑病例智能違規(guī)篩查示例
典型案例一
結(jié)算單號(hào)：32-------------69
主要診斷：腹主動(dòng)脈瘤破裂
次要診斷：房性期前收縮[房性早搏]、膽囊炎、高血壓3級(jí)
手術(shù)操作：無 入組分值：79.65 高套分值可疑度：87%
經(jīng)系統(tǒng)篩查，以主要診斷【腹主動(dòng)脈瘤破裂】入組，疑似高套分值單據(jù)，依據(jù)：
⑴住院天數(shù)：診斷“腹主動(dòng)脈瘤破裂”的本地歷史合規(guī)單據(jù)測(cè)算的住院時(shí)長(zhǎng)在10天左右，該病例患者實(shí)際住院6天，住院時(shí)間較短;
⑵住院費(fèi)用：診斷“腹主動(dòng)脈瘤破裂”的本地歷史合規(guī)單據(jù)測(cè)算的住院總費(fèi)用在27500元左右，該病例患者實(shí)際住院總花費(fèi)4102.13元，總花費(fèi)過低;
⑶必須診療完成度0.00%：腹主動(dòng)脈瘤破裂是腹主動(dòng)脈瘤非常危急的并發(fā)癥，一般需立即進(jìn)行介入手術(shù)治療。該病例住院治療過程中僅有基本相關(guān)檢查例如：多排螺旋CT、心電圖、肝功、腎功、凝血等，未進(jìn)行針對(duì)“腹主動(dòng)脈瘤破裂”的手術(shù)治療，例如：胸腹主動(dòng)脈瘤切除人工血管轉(zhuǎn)留術(shù)(腹腔動(dòng)脈)等;
綜上相關(guān)指標(biāo)量化統(tǒng)計(jì)后，系統(tǒng)篩查為高套分值的高可疑病例。推送給醫(yī)院后，由醫(yī)院線上補(bǔ)充該病例相關(guān)的病案、病程、檢查結(jié)果等病例資料，初審、復(fù)審雙重審核后認(rèn)定主要診斷應(yīng)為【房性期前收縮[房性早搏]】，入組分值：56.77，存在主診斷不實(shí)，判定為高套分值病例。
典型案例二
結(jié)算單號(hào)：32-------------56
主要診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
次要診斷：竇性心動(dòng)過緩
手術(shù)操作：無 入組分值：59.37 低標(biāo)準(zhǔn)入院可疑度：87%
經(jīng)系統(tǒng)篩查，診斷為【冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病】，疑似低標(biāo)入院，依據(jù)：
⑴住院天數(shù)：該病例患者實(shí)際住院11小時(shí)，住院時(shí)間過短;
⑵急救搶救：該患者本次住院11小時(shí)，沒有急救搶救處理;
⑶住院費(fèi)用：該病例患者實(shí)際住院總花費(fèi)470.76元，總花費(fèi)過低;
⑷離院方式：患者離院方式不是“死亡”。
綜上相關(guān)指標(biāo)量化統(tǒng)計(jì)后，系統(tǒng)篩查為低標(biāo)準(zhǔn)入院高可疑病例。推送給醫(yī)院后，由醫(yī)院線上補(bǔ)充該病例相關(guān)的病案、病程、檢查結(jié)果等病例資料，初審、復(fù)審雙重審核確定為低標(biāo)入院病例。
典型案例三
某患者先后于本市某醫(yī)院兩次住院治療：
結(jié)算單號(hào)：32-------------58
第一次于8月13日入院，8月17日出院，出院診斷：急性冠脈綜合征，行手術(shù)：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)，住院總費(fèi)用：23413.76元。
結(jié)算單號(hào)：32-------------28
第二次于8月18日入院，8月28日出院，入院診斷：健康體檢 出院診斷：急性前壁心肌梗死，手術(shù)操作：無，住院總費(fèi)用：13060.82元。
經(jīng)系統(tǒng)篩查，疑似分解住院?jiǎn)螕?jù)，依據(jù)：
⑴兩次住院間隔：同一家醫(yī)院，兩次住院治療間隔1天;
⑵診斷相似：前一次住院診斷【急性冠脈綜合征】【急性前壁心肌梗死】;
⑶ 急救搶救項(xiàng)目：二次住院未做手術(shù)操作治療，入院初期沒有急救搶救處理;
⑷用藥相似：兩次住院治療期間用藥相似度達(dá)70.83%;
⑸診療相似：兩次住院治療期間診療相似度達(dá)50.00%。
綜上相關(guān)指標(biāo)量化統(tǒng)計(jì)后，系統(tǒng)篩查為分解住院高可疑病例。推送給醫(yī)院后，由醫(yī)院線上補(bǔ)充該病例相關(guān)的病案、病程、檢查結(jié)果等病例資料，初審、復(fù)審雙重審核后判定第二次住院病例為“分解住院”違規(guī)病例。
最后，值得一提的是，病例可疑違規(guī)的智能篩查這個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)該放在病例入組前進(jìn)行，就是要讓違規(guī)病例在入組定位前就進(jìn)行全量排查，也有利于違規(guī)定性的綜合判斷。比如，有些智能篩查提示的診斷高套經(jīng)過推送-反饋-人工審核后實(shí)際上為低標(biāo)入院。
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