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與過去打擊欺詐騙保主要靠群眾舉報、飛行檢查、在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)線索等不同，當前基金監(jiān)管廣泛運用大數(shù)據(jù)模型，并根據(jù)模型指向來辦案。也就是說，大數(shù)據(jù)模型成為打擊欺詐騙保的“開路先鋒”，而人工核查等傳統(tǒng)方式成為輔助手段。
國家高度重視醫(yī)保工作，過去的中央全面深化改革委員會、國務院常務會議多次審議通過了關于醫(yī)療保障制度和醫(yī)保基金監(jiān)管等一系列重磅醫(yī)保改革文件，均強調(diào)“大數(shù)據(jù)”的不可替代性，支持加強大數(shù)據(jù)分析技術在基金監(jiān)管工作中的應用。
2023年8月廣西被確定為醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點地區(qū)。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局，多次與公安部門溝通交流，共同分析研判打擊欺詐騙保工作策略和措施，加強雙方合作和協(xié)調(diào)。2024年9月，將前期驗證有效的數(shù)據(jù)模型部署于反欺詐平臺上，大數(shù)據(jù)模型開始在守護醫(yī)?；鸱矫妗傲⒋蠊Α?。
“挖”出線索——大數(shù)據(jù)模型發(fā)現(xiàn)高編高套
DRG/DIP實施以來，“高編高套”是常見的入組違規(guī)行為。今年4月，欽州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心根據(jù)DRG付費結(jié)算后臺數(shù)據(jù)，利用大數(shù)據(jù)模型深入分析各醫(yī)院MCC/CC占比，發(fā)現(xiàn)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院MCC/CC組病例數(shù)占總病例數(shù)57.89%，常年維持在較高占比水平，涉嫌DRG入組“多編高靠”的違規(guī)行為。
為進一步明確該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體違規(guī)情形，欽州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心組織專家進行現(xiàn)場稽查，檢查醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單信息填報的完整性和規(guī)范性，結(jié)合病歷資料分析所上傳的診斷和手術的真實性、合理性。
通過查看病歷資料，發(fā)現(xiàn)了DRG“套高分組”問題：一、較多病歷的主診斷為“肺部感染”、“支氣管肺炎”等下呼吸道感染，仍填報次要診斷“急性咽氣管炎”，進入“CC”組;二、較多病歷在主診斷“支肺炎”或“社區(qū)獲得性肺炎”下，繼續(xù)填報次診斷“聲帶水腫”，進入“MCC”組，但根據(jù)病歷材料核查，并不支持“聲帶水腫”診斷;三、部分病歷填報次要診斷“肺源性心臟病”，進入“MCC”組，但缺少診斷依據(jù)。
根據(jù)《欽州市醫(yī)療保障局關于加強按疾病診斷相關分組(DRG)付費監(jiān)督管理的通知》(欽醫(yī)保發(fā)〔2024〕11號)之規(guī)定，欽州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心將詳細的違規(guī)問題清單及整改要求文件發(fā)送至該醫(yī)療機構(gòu)郵箱，對違規(guī)病例采取“退費-整改-重結(jié)-重填報”的路徑進行整改;確屬難按此路徑整改的，在規(guī)定日期前退回多支醫(yī)?；?。
大數(shù)據(jù)“堡壘”——四個模型守護醫(yī)?；?/strong>
運用門診特殊慢性病模型、高頻次住院模型等4個模型，廣西醫(yī)保局對近兩年廣西醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、費用明細數(shù)據(jù)進行業(yè)務建模，分析疑點數(shù)據(jù)，部分指向性線索已陸續(xù)下發(fā)各地醫(yī)保部門進行核查，并且取得初步成效。
1. 門慢門特藥品模型
2020年1月至2024年9月，廣西門診總費用達1120.98億元，其中門診特殊慢性病費用253.16億元，占比22.58%。廣西現(xiàn)行醫(yī)保政策明確惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療等病種無年度支付限額，極易發(fā)生倒賣門特藥品、套現(xiàn)等欺詐騙保行為。
模型設計邏輯為參保人在兩定機構(gòu)的購藥行為進行分析，提取藥店參保人在省內(nèi)醫(yī)保結(jié)算明細數(shù)據(jù)，根據(jù)慢特病品種和用藥量比較恒定這一個業(yè)務特性，構(gòu)建慢特病人員統(tǒng)計期在藥店慢特病支付和普通門診支付的藥品品類和藥品用量等關鍵的業(yè)務指標，結(jié)合藥品使用規(guī)格說明書的指導用量和聯(lián)合用藥情況，圈定并發(fā)現(xiàn)一部分重復開藥和超量用藥的人群。
經(jīng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)185家定點零售藥店存在異常銷售行為，涉及醫(yī)保費用2341.86萬元。經(jīng)醫(yī)保部門排查南寧6家藥店存在假處方、過量開藥等違規(guī)行為。經(jīng)與公安部門協(xié)同偵查發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥代表串通藥店工作人員偽造2000余張?zhí)幏?，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金900多萬余元。
2. 門診藥品異常消費模型
針對基層醫(yī)療機構(gòu)尤其衛(wèi)生院、社區(qū)誘導、協(xié)助參保人年底“沖頂消費”違規(guī)購藥，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С霈F(xiàn)象，模型建設思路為年度內(nèi)參保人門診結(jié)算數(shù)據(jù)在年末或某個時間段內(nèi)門診統(tǒng)籌基金支付出現(xiàn)大幅度波動，年度達到或逼近封頂線，分析是否存在套取門診統(tǒng)籌基金、誘導消費等欺詐騙保行為。
2024年7月份應用該模型對南寧市開展專項門診數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)存在虛假就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目、虛開醫(yī)療服務費用等行為，涉及可疑違規(guī)金額630萬元，目前經(jīng)檢察部門審查，已批準逮捕3人。
3. 高頻次住院模型
2021年以來，廣西全域?qū)崿F(xiàn)DRG付費方式改革，近幾年基層醫(yī)療機構(gòu)住院費用、住院人次、人次人頭比逐年增加。該模型設計邏輯為同一參保人在不同醫(yī)院反復住院進行數(shù)據(jù)分析，從參保人就醫(yī)角度，根據(jù)疾病診斷、單次住院、不同周期內(nèi)住院次數(shù)等關鍵指標設定異常住院閾值區(qū)間，對超閾值數(shù)據(jù)進行分析，從而發(fā)現(xiàn)掛床住院等欺詐騙保行為。
通過對全區(qū)2000余家二級及以下住院類定點醫(yī)療機構(gòu)2022年至2023年住院結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)16家醫(yī)院存在反復因“頸椎病、腰椎間盤突出”等常見疾病在多家醫(yī)院周轉(zhuǎn)住院疑點數(shù)據(jù)，目前已查實玉林某醫(yī)院存在高套病組、分解住院、財務造假等違規(guī)違法行為，涉及違規(guī)費用587.94萬元，當?shù)蒯t(yī)保部門對該院進行嚴肅處理和曝光，8名當事人移交公安、檢察院進一步偵查。
4. 誘導住院模型
針對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生通過以優(yōu)惠住院等名義誘導患者住院，甚至偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)住院信息等欺詐騙保行為，模型設計邏輯為同家醫(yī)院在某一時間段集中出現(xiàn)住院人數(shù)、住院人次、住院費用激增現(xiàn)象，從醫(yī)院醫(yī)療資源、床位配置角度，根據(jù)歷史費用、接診人數(shù)情況進行數(shù)據(jù)比對分析，判斷是否存在團伙住院、分解住院。
對全區(qū)近兩年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析初步鎖定9家定點醫(yī)療機構(gòu)存在團伙住院、反復住院等情形，根據(jù)指向性的疑點數(shù)據(jù)已核查欽州市某護理院存在涉嫌虛計醫(yī)療服務、串換收費、超標準收費、違反衛(wèi)生管理政策等問題，涉嫌違規(guī)金額33.68萬元，其余線索仍在進行核查。
醫(yī)保基金監(jiān)管已經(jīng)進入大數(shù)據(jù)時代
國家醫(yī)保局從2022年開始，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并于2023年在全國范圍內(nèi)選取了多個城市開展“全國反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點”工作。醫(yī)?；鸨O(jiān)管點多、線長、面廣，要織牢織密基金監(jiān)管網(wǎng)，必須要用大數(shù)據(jù)、信息技術賦能。
國家醫(yī)保局強化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應用，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。例如今年5月國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點醫(yī)藥機構(gòu)進行的檢查，即在事前，運用大數(shù)據(jù)模型，對被檢城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機構(gòu)，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。國家醫(yī)保局在通報中還特別提到，可疑線索是在事前運用大數(shù)據(jù)模型，對被檢城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)進行篩查時發(fā)現(xiàn)的。
在2024年9月27日國家醫(yī)保局召開的《關于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長顏清輝表示，今年以來，國家醫(yī)保局飛行檢查已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量達500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中通過大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”的方式開展專項檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量達185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實欺詐騙保機構(gòu)111家。此外，今年1至8月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金達136.6億元。
醫(yī)保基金監(jiān)管已經(jīng)進入大數(shù)據(jù)時代。大數(shù)據(jù)賦能，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管不僅有了“最強大腦”，還有了“千里眼”“順風耳”。數(shù)據(jù)的背后，正充分發(fā)揮支撐作用的信息化手段，也為釋放醫(yī)保改革的價值紅利提供了更多可能性和想象空間。
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