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與過去打擊欺詐騙保主要靠群眾舉報(bào)、飛行檢查、在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)線索等不同，當(dāng)前基金監(jiān)管廣泛運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，并根據(jù)模型指向來辦案。也就是說，大數(shù)據(jù)模型成為打擊欺詐騙保的“開路先鋒”，而人工核查等傳統(tǒng)方式成為輔助手段。
國家高度重視醫(yī)保工作，過去的中央全面深化改革委員會(huì)、國務(wù)院常務(wù)會(huì)議多次審議通過了關(guān)于醫(yī)療保障制度和醫(yī)保基金監(jiān)管等一系列重磅醫(yī)保改革文件，均強(qiáng)調(diào)“大數(shù)據(jù)”的不可替代性，支持加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)在基金監(jiān)管工作中的應(yīng)用。
2023年8月廣西被確定為醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)地區(qū)。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局，多次與公安部門溝通交流，共同分析研判打擊欺詐騙保工作策略和措施，加強(qiáng)雙方合作和協(xié)調(diào)。2024年9月，將前期驗(yàn)證有效的數(shù)據(jù)模型部署于反欺詐平臺(tái)上，大數(shù)據(jù)模型開始在守護(hù)醫(yī)?；鸱矫妗傲⒋蠊Α?。
“挖”出線索——大數(shù)據(jù)模型發(fā)現(xiàn)高編高套
DRG/DIP實(shí)施以來，“高編高套”是常見的入組違規(guī)行為。今年4月，欽州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心根據(jù)DRG付費(fèi)結(jié)算后臺(tái)數(shù)據(jù)，利用大數(shù)據(jù)模型深入分析各醫(yī)院MCC/CC占比，發(fā)現(xiàn)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院MCC/CC組病例數(shù)占總病例數(shù)57.89%，常年維持在較高占比水平，涉嫌DRG入組“多編高靠”的違規(guī)行為。
為進(jìn)一步明確該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體違規(guī)情形，欽州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽查，檢查醫(yī)保基金結(jié)算清單信息填報(bào)的完整性和規(guī)范性，結(jié)合病歷資料分析所上傳的診斷和手術(shù)的真實(shí)性、合理性。
通過查看病歷資料，發(fā)現(xiàn)了DRG“套高分組”問題：一、較多病歷的主診斷為“肺部感染”、“支氣管肺炎”等下呼吸道感染，仍填報(bào)次要診斷“急性咽氣管炎”，進(jìn)入“CC”組;二、較多病歷在主診斷“支肺炎”或“社區(qū)獲得性肺炎”下，繼續(xù)填報(bào)次診斷“聲帶水腫”，進(jìn)入“MCC”組，但根據(jù)病歷材料核查，并不支持“聲帶水腫”診斷;三、部分病歷填報(bào)次要診斷“肺源性心臟病”，進(jìn)入“MCC”組，但缺少診斷依據(jù)。
根據(jù)《欽州市醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)監(jiān)督管理的通知》(欽醫(yī)保發(fā)〔2024〕11號(hào))之規(guī)定，欽州市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心將詳細(xì)的違規(guī)問題清單及整改要求文件發(fā)送至該醫(yī)療機(jī)構(gòu)郵箱，對(duì)違規(guī)病例采取“退費(fèi)-整改-重結(jié)-重填報(bào)”的路徑進(jìn)行整改;確屬難按此路徑整改的，在規(guī)定日期前退回多支醫(yī)?；?。
大數(shù)據(jù)“堡壘”——四個(gè)模型守護(hù)醫(yī)?；?/strong>
運(yùn)用門診特殊慢性病模型、高頻次住院模型等4個(gè)模型，廣西醫(yī)保局對(duì)近兩年廣西醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行業(yè)務(wù)建模，分析疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，部分指向性線索已陸續(xù)下發(fā)各地醫(yī)保部門進(jìn)行核查，并且取得初步成效。
1. 門慢門特藥品模型
2020年1月至2024年9月，廣西門診總費(fèi)用達(dá)1120.98億元，其中門診特殊慢性病費(fèi)用253.16億元，占比22.58%。廣西現(xiàn)行醫(yī)保政策明確惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療等病種無年度支付限額，極易發(fā)生倒賣門特藥品、套現(xiàn)等欺詐騙保行為。
模型設(shè)計(jì)邏輯為參保人在兩定機(jī)構(gòu)的購藥行為進(jìn)行分析，提取藥店參保人在省內(nèi)醫(yī)保結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)，根據(jù)慢特病品種和用藥量比較恒定這一個(gè)業(yè)務(wù)特性，構(gòu)建慢特病人員統(tǒng)計(jì)期在藥店慢特病支付和普通門診支付的藥品品類和藥品用量等關(guān)鍵的業(yè)務(wù)指標(biāo)，結(jié)合藥品使用規(guī)格說明書的指導(dǎo)用量和聯(lián)合用藥情況，圈定并發(fā)現(xiàn)一部分重復(fù)開藥和超量用藥的人群。
經(jīng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)185家定點(diǎn)零售藥店存在異常銷售行為，涉及醫(yī)保費(fèi)用2341.86萬元。經(jīng)醫(yī)保部門排查南寧6家藥店存在假處方、過量開藥等違規(guī)行為。經(jīng)與公安部門協(xié)同偵查發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥代表串通藥店工作人員偽造2000余張?zhí)幏剑嫦域_取醫(yī)療保障基金900多萬余元。
2. 門診藥品異常消費(fèi)模型
針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其衛(wèi)生院、社區(qū)誘導(dǎo)、協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”違規(guī)購藥，造成醫(yī)保基金不合理支出現(xiàn)象，模型建設(shè)思路為年度內(nèi)參保人門診結(jié)算數(shù)據(jù)在年末或某個(gè)時(shí)間段內(nèi)門診統(tǒng)籌基金支付出現(xiàn)大幅度波動(dòng)，年度達(dá)到或逼近封頂線，分析是否存在套取門診統(tǒng)籌基金、誘導(dǎo)消費(fèi)等欺詐騙保行為。
2024年7月份應(yīng)用該模型對(duì)南寧市開展專項(xiàng)門診數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛假就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為，涉及可疑違規(guī)金額630萬元，目前經(jīng)檢察部門審查，已批準(zhǔn)逮捕3人。
3. 高頻次住院模型
2021年以來，廣西全域?qū)崿F(xiàn)DRG付費(fèi)方式改革，近幾年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用、住院人次、人次人頭比逐年增加。該模型設(shè)計(jì)邏輯為同一參保人在不同醫(yī)院反復(fù)住院進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從參保人就醫(yī)角度，根據(jù)疾病診斷、單次住院、不同周期內(nèi)住院次數(shù)等關(guān)鍵指標(biāo)設(shè)定異常住院閾值區(qū)間，對(duì)超閾值數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而發(fā)現(xiàn)掛床住院等欺詐騙保行為。
通過對(duì)全區(qū)2000余家二級(jí)及以下住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年至2023年住院結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)16家醫(yī)院存在反復(fù)因“頸椎病、腰椎間盤突出”等常見疾病在多家醫(yī)院周轉(zhuǎn)住院疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，目前已查實(shí)玉林某醫(yī)院存在高套病組、分解住院、財(cái)務(wù)造假等違規(guī)違法行為，涉及違規(guī)費(fèi)用587.94萬元，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該院進(jìn)行嚴(yán)肅處理和曝光，8名當(dāng)事人移交公安、檢察院進(jìn)一步偵查。
4. 誘導(dǎo)住院模型
針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生通過以優(yōu)惠住院等名義誘導(dǎo)患者住院，甚至偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)住院信息等欺詐騙保行為，模型設(shè)計(jì)邏輯為同家醫(yī)院在某一時(shí)間段集中出現(xiàn)住院人數(shù)、住院人次、住院費(fèi)用激增現(xiàn)象，從醫(yī)院醫(yī)療資源、床位配置角度，根據(jù)歷史費(fèi)用、接診人數(shù)情況進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)分析，判斷是否存在團(tuán)伙住院、分解住院。
對(duì)全區(qū)近兩年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析初步鎖定9家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在團(tuán)伙住院、反復(fù)住院等情形，根據(jù)指向性的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)已核查欽州市某護(hù)理院存在涉嫌虛計(jì)醫(yī)療服務(wù)、串換收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、違反衛(wèi)生管理政策等問題，涉嫌違規(guī)金額33.68萬元，其余線索仍在進(jìn)行核查。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管已經(jīng)進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代
國家醫(yī)保局從2022年開始，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型，并于2023年在全國范圍內(nèi)選取了多個(gè)城市開展“全國反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)”工作。醫(yī)?；鸨O(jiān)管點(diǎn)多、線長、面廣，要織牢織密基金監(jiān)管網(wǎng)，必須要用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)賦能。
國家醫(yī)保局強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。例如今年5月國家飛行檢查組對(duì)河南省鄭州市、周口市部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢查，即在事前，運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，對(duì)被檢城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機(jī)構(gòu)，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。國家醫(yī)保局在通報(bào)中還特別提到，可疑線索是在事前運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，對(duì)被檢城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。
在2024年9月27日國家醫(yī)保局召開的《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會(huì)上，國家醫(yī)保局副局長顏清輝表示，今年以來，國家醫(yī)保局飛行檢查已覆蓋全國所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中通過大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”的方式開展專項(xiàng)檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。此外，今年1至8月，全國各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金達(dá)136.6億元。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管已經(jīng)進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代。大數(shù)據(jù)賦能，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管不僅有了“最強(qiáng)大腦”，還有了“千里眼”“順風(fēng)耳”。數(shù)據(jù)的背后，正充分發(fā)揮支撐作用的信息化手段，也為釋放醫(yī)保改革的價(jià)值紅利提供了更多可能性和想象空間。
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