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1月17日，國家醫(yī)保局召開的“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”主題新聞發(fā)布會上宣布，2025年醫(yī)保目錄調(diào)整將提前，預(yù)計4月初開始申報，爭取9月份完成整個目錄調(diào)整。2025年內(nèi)還將發(fā)布第一版丙類藥品目錄，丙類目錄與國家基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展。
同時，國家層面將在上半年開展第十一批藥品集中采購，在下半年開展第六批高值醫(yī)用耗材集中采購。
未獲批新藥也可預(yù)申報
丙類目錄聚焦創(chuàng)新
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇在會上表示，丙類目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。
在使用范圍上，國家醫(yī)保局將采取多種措施，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險，將丙類目錄納入保障范圍。
時間安排上，丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計劃于今年年內(nèi)發(fā)布第一版。工作程序擬參照醫(yī)保目錄調(diào)整程序?！拔覀儗⒆⒅匕l(fā)揮好市場主體的決定性作用，鼓勵保險公司充分參與，丙類藥品的商保結(jié)算價格由國家醫(yī)保局組織商業(yè)保險公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，同時探索更嚴(yán)格的價格保密措施?！?
在丙類目錄落地應(yīng)用上，國家醫(yī)保局表示將探索優(yōu)化醫(yī)保的支付管理政策，對于丙類目錄可不計入?yún)⒈Ｈ俗再M(fèi)率的考核和集采中選可替代品種的監(jiān)測范圍，符合條件的病例可以不納入按病種付費(fèi)范圍，實行按項目付費(fèi)。
臨床對創(chuàng)新藥有需求，創(chuàng)新藥需要巨額的研發(fā)投入，國家基本醫(yī)保的原則是“?；尽?，基金存量有限，這往往構(gòu)成三難局面。
2024年12月14日全國醫(yī)療保障工作會議上提出：“探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險?！币l(fā)各界熱議。
黃心宇在發(fā)布會上說，在基本醫(yī)保現(xiàn)有的甲乙類目錄的基礎(chǔ)上研究制定丙類目錄是完善我國醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試，有利于發(fā)揮醫(yī)保部門政策優(yōu)勢、專家優(yōu)勢和管理服務(wù)經(jīng)驗，為商業(yè)健康保險確定藥品保障范圍提供公共服務(wù)，支持商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更大作用;有利于構(gòu)建創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制，支持醫(yī)藥新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展;有利于滿足患者多層次醫(yī)療保障需求，提高醫(yī)療保障水平，減輕疾病治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
據(jù)他介紹，7年來，國家醫(yī)保藥品目錄已經(jīng)累計新增了835個新藥好藥，特別是去年新增的“全球新”的創(chuàng)新藥達(dá)到了38種，創(chuàng)歷年新高，醫(yī)保部門“真支持創(chuàng)新，支持真創(chuàng)新，支持差異化創(chuàng)新”的導(dǎo)向進(jìn)一步得到了彰顯。
黃心宇表示，具體的工作方案我們將盡快進(jìn)行完善，盡快地向社會公開征求意見。由于丙類目錄要與商業(yè)健康保險產(chǎn)品對接，必需留有一定的產(chǎn)品設(shè)計、精算、落地的時間，因此從今年開始，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時間會適當(dāng)提前，預(yù)計從4月1日開始申報，爭取9月份完成。
同時，為盡量減少對行業(yè)的影響，經(jīng)過反復(fù)研究，今年國家醫(yī)保局?jǐn)M采取“預(yù)申報”的過渡措施。即對4月初申報開始時尚未獲批但預(yù)計今年5月底前能夠獲批的新藥，企業(yè)可進(jìn)行預(yù)申報，只要該藥能在5月底前正式獲得批準(zhǔn)，就能夠參加后續(xù)的專家評審環(huán)節(jié)。
上半年開展第11批集采
推進(jìn)直接結(jié)算、即時結(jié)算
“有記者提到2024年醫(yī)保目錄新增了38種創(chuàng)新藥，給藥企極大鼓舞。這恰恰是因為集中采購節(jié)約基金留出來的空間。2018年以來，國家組織藥品帶量采購累計節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元。也就是說“老藥”集采省下來的錢80%用于創(chuàng)新藥，自助餐沒有降檔，而是保證質(zhì)量的前提下老菜品批量采購，且增加了很多新菜，集采充分發(fā)揮了減負(fù)擔(dān)、騰空間、促改革的動能轉(zhuǎn)換作用，符合促進(jìn)新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展方向?！眹裔t(yī)保局價格招采司司長丁一磊介紹，2025年醫(yī)保部門將繼續(xù)深入推進(jìn)藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購。國家層面將在上半年開展第11批藥品集中采購，在下半年開展第6批高值醫(yī)用耗材集中采購，并適時啟動新批次藥品集采。
同時，將在地方層面開展具備專業(yè)特色的全國聯(lián)盟采購預(yù)計達(dá)到20個左右，包括中成藥、中藥飲片以及高值耗材等，預(yù)計2025年國家和聯(lián)盟組織開展的藥品集采品種將達(dá)到700個。
另據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)消息，1月11日全國醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購工作會議上提到，將全面推動集采藥品進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)零售藥店，推動醫(yī)?；鸷歪t(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
丁一磊在1月17日發(fā)布會上介紹，對于回款困難的企業(yè)，通過推進(jìn)醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，極大地減輕了企業(yè)的資金占用的壓力。以內(nèi)蒙古一家著名的醫(yī)藥企業(yè)為例，通過在集采當(dāng)中和醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，近年來節(jié)約了4000多萬元的資金占用成本，這些都是對企業(yè)真金白銀的收入。所以，醫(yī)保今年將進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)?；鸷歪t(yī)藥企業(yè)在集中采購的藥品和耗材上的直接結(jié)算，賦能廣大的醫(yī)藥企業(yè)。
在面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方面，1月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布通知，提出以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為支撐，在做好醫(yī)?；痤A(yù)付的同時，充分考慮定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和能力，2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算。具體結(jié)算范圍是指定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫(yī)藥費(fèi)用。
“我們正指導(dǎo)各地落實好醫(yī)?；痤A(yù)付制度，在“先給錢”的同時，還積極推進(jìn)“快給錢”，加快實現(xiàn)即時結(jié)算。即時結(jié)算的核心是大幅壓縮結(jié)算周期，努力提高資金撥付頻次和效率，實現(xiàn)多次撥、快速撥?！眹裔t(yī)保局醫(yī)保中心主任王文君說。
在基金運(yùn)行方面，國家醫(yī)保局規(guī)財法規(guī)司司長蔣成嘉介紹，2024年我國醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余，醫(yī)保基金安全可持續(xù)。基金收入方面，醫(yī)保基金初步匯總數(shù)據(jù)顯示，2024年，全國基本醫(yī)保基金總收入3.48萬億元，同比增長4.4%。其中職工醫(yī)?；鹗杖?.37萬億元，居民醫(yī)保基金收入1.11萬億元。基金支出方面，全國基本醫(yī)?；鹂傊С?.97萬億元，同比增長5.5%?；鸾Y(jié)余方面，全國醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余0.47萬億元，其中職工醫(yī)保結(jié)余4164億元，居民醫(yī)保結(jié)余519億元。統(tǒng)籌基金累計結(jié)存3.87萬億元，其中職工醫(yī)保3.05萬億元，居民醫(yī)保0.82萬億元。
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