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為深入貫徹國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》要求，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責(zé)任，國(guó)家醫(yī)保局近日在全國(guó)范圍啟動(dòng)2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露，2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作范圍更加廣泛。自查自糾的主體從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類(lèi)主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類(lèi)主體。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯?wèn)題清單。
重點(diǎn)聚焦2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)
國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，以及零售藥店常見(jiàn)問(wèn)題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦?wèn)題清單。
各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要對(duì)照本問(wèn)題清單以及國(guó)家醫(yī)保局2024年已下發(fā)的心血管內(nèi)科、骨科等6個(gè)領(lǐng)域問(wèn)題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對(duì)問(wèn)題清單進(jìn)一步細(xì)化、本地化。
對(duì)本省份適用的問(wèn)題，各省原則上要全部采納、不得擅自刪減。
對(duì)本省份診療項(xiàng)目名稱(chēng)不同、但有同類(lèi)可替代項(xiàng)目的，應(yīng)按本省份政策修訂后采用。
對(duì)已明確問(wèn)題邏輯、但類(lèi)似情形未羅列齊全的，各地要舉一反三，進(jìn)一步細(xì)化豐富。
各省份本地化的問(wèn)題清單，應(yīng)于2025年1月20日前通過(guò)郵箱報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案。
各級(jí)醫(yī)保部門(mén)今年3月底前開(kāi)展自查自糾
2025年3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)本地化的問(wèn)題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023—2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展自查自糾。
要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識(shí)、扎實(shí)開(kāi)展自查自糾，對(duì)清單指出的問(wèn)題逐項(xiàng)核對(duì)，對(duì)診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對(duì)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要一一對(duì)應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾情況報(bào)告，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?。
各級(jí)醫(yī)保部門(mén)可以主動(dòng)開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升自查自糾精準(zhǔn)性。
國(guó)家醫(yī)保局將通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查
2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。
對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理。
對(duì)經(jīng)反復(fù)動(dòng)員仍未自查到位的，將予以公開(kāi)曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通。
對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)行支付資格記分管理。
對(duì)自查自糾工作主動(dòng)性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問(wèn)題的省，國(guó)家醫(yī)保局將向省級(jí)人民政府辦公廳函告情況。
附：通知全文
國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知
醫(yī)保函〔2025〕2號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
為深入貫徹《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》要求，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責(zé)任，國(guó)家醫(yī)保局決定在全國(guó)范圍開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、制定問(wèn)題清單
國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，以及零售藥店常見(jiàn)問(wèn)題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問(wèn)題清單(詳見(jiàn)附件1—4)。
各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要對(duì)照本問(wèn)題清單以及國(guó)家醫(yī)保局2024年已下發(fā)的心血管內(nèi)科、骨科等6個(gè)領(lǐng)域問(wèn)題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對(duì)問(wèn)題清單進(jìn)一步細(xì)化、本地化。對(duì)本省份適用的問(wèn)題，各省原則上要全部采納、不得擅自刪減;對(duì)本省份診療項(xiàng)目名稱(chēng)不同、但有同類(lèi)可替代項(xiàng)目的，應(yīng)按本省份政策修訂后采用;對(duì)已明確問(wèn)題邏輯、但類(lèi)似情形未羅列齊全的，各地要舉一反三，進(jìn)一步細(xì)化豐富。
各省份本地化的問(wèn)題清單，應(yīng)于2025年1月20日前通過(guò)郵箱報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案。
二、組織自查自糾
2025年3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)本地化的問(wèn)題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023—2024年醫(yī)保基金使用情況開(kāi)展自查自糾。要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識(shí)、扎實(shí)開(kāi)展自查自糾，對(duì)清單指出的問(wèn)題逐項(xiàng)核對(duì)，對(duì)診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對(duì)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要一一對(duì)應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾情況報(bào)告，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；稹８骷?jí)醫(yī)保部門(mén)可以主動(dòng)開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升自查自糾精準(zhǔn)性。
三、開(kāi)展抽查復(fù)查
2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理;對(duì)經(jīng)反復(fù)動(dòng)員仍未自查到位的，將予以公開(kāi)曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通;對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)行支付資格記分管理。對(duì)自查自糾工作主動(dòng)性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問(wèn)題的省，國(guó)家醫(yī)保局將向省級(jí)人民政府辦公廳函告情況。
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