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據《2023年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》數據顯示，我國60周歲及以上老年人口超2.96億，占總人口的21.1%，中國已經快速進入中度老齡化國家，全球沒有一個國家有我們這么多老人!并且有研究顯示，老年人每增加5歲，日常生活自理功能下降的危險性將增加1.12倍，各種疾病尤其是慢性病患病率將大幅度上升，許多老年人在65周歲左右會出現較為明顯的失能問題。國家衛(wèi)健委數據顯示，2021年我國失能失智人數約為4500萬!
面對人口老齡化及龐大的失能人群，我國做好準備了嗎?又該怎么抓住“銀發(fā)經濟”機遇?
其實，早在2006年，國務院就提出探索建立長期護理保險(以下簡稱長護險)等社會化服務制度;2015年，在《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》中再次明確提出要“探索建立長期護理保險制度”;2016年，人力資源和社會保障部印發(fā)《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)，開啟了長護險制度試點工作，首批共有14個省(自治區(qū)、直轄市)的35個城市參加;2020年，國家醫(yī)保局聯合財政部印發(fā)《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，將14個省(自治區(qū)、直轄市)的14個城市加入試點范圍，國家長護險試點城市增加至49個。
2017年，蘇州獲批成為全國首批長護險試點城市，在全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則下，探索推進系統(tǒng)化政策舉措、多元化籌資方式、精細化評估辦法、差別化支付標準、社會化管理監(jiān)督五方面改革，逐步打造出長護險實施的“蘇州樣本”，不僅全面保障了蘇州失能人員的生活，其有益經驗也值得全國學習。
截至2024年10月，蘇州長護險參保人數達1155.6萬人，長護險基金累計支出25.88億元，受惠群眾達12.16萬人，有效改善失能人員生活質量，減輕家庭照護負擔，改革試點經驗值得被深入剖析。
制度保障：構建“1+N”的政策體系
蘇州聚焦長護險實施的重點領域和關鍵環(huán)節(jié)，系統(tǒng)構建并完善相關配套政策，形成了“1+N”的政策體系?！?”是指2017年6月以市政府名義印發(fā)的《關于開展長期護理保險試點的實施意見》，明確了試點的指導思想和原則、主要內容、工作要求等;“N”是指覆蓋失能評估、經辦管理、支付結算、監(jiān)管規(guī)范等領域的20余項配套文件，為醫(yī)保部門推動改革試點提供制度依據。
在制度設計上，著重體現社?！暗诹U”普惠屬性，在全國試點城市中率先實行全員參保政策，不設置參保年齡、類型等限制，將全市參加職工、居民基本醫(yī)保群眾納入保障范圍，以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點解決重度、中度失能人員基本生活照料和與生活照料密切相關的醫(yī)療護理所需費用。
資金保障：采取多元化籌資方式
影響長護險穩(wěn)健運行的一大問題就在于籌資結構過于單一，尤其在醫(yī)保基金吃緊的情況下，如何多元化籌資方式也是試點城市在八年試點中著重探索的方向。目前，首批試點城市初步建立起社會、單位、個人、財政等多渠道籌資機制，并明確了各方責任負擔，但是主要來源仍為醫(yī)?；?。
按照互助互濟、責任共擔的多渠道籌資要求，蘇州堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的目標，建立權利義務相匹配、穩(wěn)定可持續(xù)的長護險籌資機制。從2023年開始，長護險基金籌資由單位繳費、個人繳費和醫(yī)?；饎澽D組成，并對職工和居民參保人員實行分類定額籌資。職工參保人員每年個人繳費24元/人，在職職工單位繳費84元/人(退休職工由基金劃轉);居民參保人員每年個人繳費24元/人，基金劃轉30元/人?；I資機制的進一步完善健全，確保長期護理保險制度運行穩(wěn)定可持續(xù)。
標準保障：探索精細化評估辦法
如何科學界定一個人是否失能，是長護險制度實施的關鍵，探索精細化評估辦法，是確保失能人員公平公正享受試點紅利的基礎。
蘇州采取初次評估、復核評估、重新評估的組合式評估辦法，失能評估通過率超過83.3%，確保“失能的人享受得到、騙保的人難以得逞”。初次評估，即參保人員首次提交失能評估申請，符合失能等級評估條件的，商保機構隨機派單給評估機構，評估機構需在15個工作日內指派2名評估人員，經預約后上門按照國家《長期護理失能等級評估標準(試行)》進行評估，評估人員逐項對照進行綜合評分，得出評估結論。
復核評估，即經公示有異議、參保人或監(jiān)護人對初評評估結論有異議或者經商保機構、醫(yī)保經辦機構抽查、監(jiān)督發(fā)現參保人員不符合評估結論可提出復評申請，由醫(yī)保經辦機構委托司法鑒定機構進行。復評結果為最終結論。
重新評估，即已享受長護險的參保人員失能狀況發(fā)生變化，需要重新進行評估認定。一般由護理機構及時向商保機構提出，商保機構組織第三方評估機構進行再次評估，及時調整或終止參保人員長護險待遇。這種精細化的評估方法，較好地保證了長護險評估的科學性和準確性，提高了待遇認定的權威性。同時，蘇州積極支持國家評估標準的設計制定，提供了改革試點本地方案、重要數據和實踐經驗，在多輪國家評估標準征求意見中提出了優(yōu)化建議，貢獻了蘇州智慧。
待遇保障：實施差別化支付標準
蘇州長護險實行機構護理和居家護理兩種模式，對兩種模式實行不同的待遇支付標準，實施差別化支付標準，可以有效促進醫(yī)療護理資源高效合理配置。
同等情況下，居家護理的待遇支付標準高于機構護理，鼓勵引導群眾選擇居家護理模式，促進醫(yī)療護理資源高效合理配置。對于居家護理，重度、中度失能人員上門服務時間分別為36小時/月和26小時/月。費用標準為生活護理40元/小時和醫(yī)療護理50元/小時，其中由長護險基金分別支付37.5元/小時和47.5元/小時;對于機構護理，長護險基金按照重度失能人員30元/天、中度失能人員23元/天的標準支付。2024年1-10月，蘇州全市住院護理待遇享受人數10285人，居家護理待遇享受人數54908人。
同時，進一步拓展保障范圍，2023年蘇州又將患有阿爾茨海默病性癡呆、路易體癡呆等18個病種的失能人員納入失能失智保障范圍，將護理床、輪椅、助行器等輔助器具租賃費用納入長護險基金支付范圍，確保失能人員“享受到”服務，更要“享受好”服務。
管理保障：推進社會化管理監(jiān)督
為充分調動全社會參與改革試點的積極性主動性，蘇州充分發(fā)揮本地商業(yè)保險機構發(fā)展早、基礎好、數量多、競爭力強的突出優(yōu)勢，引入商保機構承擔評估復核、費用結算、宣傳培訓、服務質控等管理職責。在此基礎上，醫(yī)保部門就可更好集中精力進行政策設計、制度建設、機制完善和考核監(jiān)管，與商保機構形成協同管理格局，不僅有力吸引優(yōu)質商業(yè)保險企業(yè)集聚，撬動養(yǎng)老護理服務行業(yè)發(fā)展，也提供了更多優(yōu)質就業(yè)崗位。
同時，蘇州積極上線配套信息輔助系統(tǒng)，為長護險監(jiān)管助力。設計開發(fā)長期護理保險信息系統(tǒng)的PC端和移動端，涵蓋長護險申請、評估、入住、結算、稽核全業(yè)務流程，根據經辦管理、商保、評估、護理等不同機構類型分別設置模塊使用權限，解決了護理服務實時監(jiān)管難題，長期護理服務供給也從“?；尽毕颉疤豳|效”轉變。2023年，全市暫停、解除協議管理護理機構7家，暫停62名違規(guī)護理人員提供服務，協議管理考核扣回違規(guī)費用和考核款共計348萬元。
下一步，在長護險在全國鋪開的背景下，更需要地區(qū)間進行充分的經驗交流，助力本地長護險更加行穩(wěn)致遠，與此同時，也要注重對產業(yè)的帶動，推動信息化、智能化技術與長期護理服務融合，引導增強長期護理服務供給，助力銀發(fā)經濟。
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