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據(jù)《2023年度國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60周歲及以上老年人口超2.96億，占總?cè)丝诘?1.1%，中國(guó)已經(jīng)快速進(jìn)入中度老齡化國(guó)家，全球沒(méi)有一個(gè)國(guó)家有我們這么多老人!并且有研究顯示，老年人每增加5歲，日常生活自理功能下降的危險(xiǎn)性將增加1.12倍，各種疾病尤其是慢性病患病率將大幅度上升，許多老年人在65周歲左右會(huì)出現(xiàn)較為明顯的失能問(wèn)題。國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2021年我國(guó)失能失智人數(shù)約為4500萬(wàn)!
面對(duì)人口老齡化及龐大的失能人群，我國(guó)做好準(zhǔn)備了嗎?又該怎么抓住“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”機(jī)遇?
其實(shí)，早在2006年，國(guó)務(wù)院就提出探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn))等社會(huì)化服務(wù)制度;2015年，在《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》中再次明確提出要“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”;2016年，人力資源和社會(huì)保障部印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào))，開(kāi)啟了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，首批共有14個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的35個(gè)城市參加;2020年，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將14個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的14個(gè)城市加入試點(diǎn)范圍，國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市增加至49個(gè)。
2017年，蘇州獲批成為全國(guó)首批長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市，在全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的原則下，探索推進(jìn)系統(tǒng)化政策舉措、多元化籌資方式、精細(xì)化評(píng)估辦法、差別化支付標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)化管理監(jiān)督五方面改革，逐步打造出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施的“蘇州樣本”，不僅全面保障了蘇州失能人員的生活，其有益經(jīng)驗(yàn)也值得全國(guó)學(xué)習(xí)。
截至2024年10月，蘇州長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1155.6萬(wàn)人，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金累計(jì)支出25.88億元，受惠群眾達(dá)12.16萬(wàn)人，有效改善失能人員生活質(zhì)量，減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)，改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)值得被深入剖析。
制度保障：構(gòu)建“1+N”的政策體系
蘇州聚焦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施的重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，系統(tǒng)構(gòu)建并完善相關(guān)配套政策，形成了“1+N”的政策體系?！?”是指2017年6月以市政府名義印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》，明確了試點(diǎn)的指導(dǎo)思想和原則、主要內(nèi)容、工作要求等;“N”是指覆蓋失能評(píng)估、經(jīng)辦管理、支付結(jié)算、監(jiān)管規(guī)范等領(lǐng)域的20余項(xiàng)配套文件，為醫(yī)保部門(mén)推動(dòng)改革試點(diǎn)提供制度依據(jù)。
在制度設(shè)計(jì)上，著重體現(xiàn)社保“第六險(xiǎn)”普惠屬性，在全國(guó)試點(diǎn)城市中率先實(shí)行全員參保政策，不設(shè)置參保年齡、類(lèi)型等限制，將全市參加職工、居民基本醫(yī)保群眾納入保障范圍，以長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，重點(diǎn)解決重度、中度失能人員基本生活照料和與生活照料密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理所需費(fèi)用。
資金保障：采取多元化籌資方式
影響長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行的一大問(wèn)題就在于籌資結(jié)構(gòu)過(guò)于單一，尤其在醫(yī)保基金吃緊的情況下，如何多元化籌資方式也是試點(diǎn)城市在八年試點(diǎn)中著重探索的方向。目前，首批試點(diǎn)城市初步建立起社會(huì)、單位、個(gè)人、財(cái)政等多渠道籌資機(jī)制，并明確了各方責(zé)任負(fù)擔(dān)，但是主要來(lái)源仍為醫(yī)?；?。
按照互助互濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資要求，蘇州堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的目標(biāo)，建立權(quán)利義務(wù)相匹配、穩(wěn)定可持續(xù)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資機(jī)制。從2023年開(kāi)始，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金籌資由單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)和醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)組成，并對(duì)職工和居民參保人員實(shí)行分類(lèi)定額籌資。職工參保人員每年個(gè)人繳費(fèi)24元/人，在職職工單位繳費(fèi)84元/人(退休職工由基金劃轉(zhuǎn));居民參保人員每年個(gè)人繳費(fèi)24元/人，基金劃轉(zhuǎn)30元/人。籌資機(jī)制的進(jìn)一步完善健全，確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行穩(wěn)定可持續(xù)。
標(biāo)準(zhǔn)保障：探索精細(xì)化評(píng)估辦法
如何科學(xué)界定一個(gè)人是否失能，是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施的關(guān)鍵，探索精細(xì)化評(píng)估辦法，是確保失能人員公平公正享受試點(diǎn)紅利的基礎(chǔ)。
蘇州采取初次評(píng)估、復(fù)核評(píng)估、重新評(píng)估的組合式評(píng)估辦法，失能評(píng)估通過(guò)率超過(guò)83.3%，確保“失能的人享受得到、騙保的人難以得逞”。初次評(píng)估，即參保人員首次提交失能評(píng)估申請(qǐng)，符合失能等級(jí)評(píng)估條件的，商保機(jī)構(gòu)隨機(jī)派單給評(píng)估機(jī)構(gòu)，評(píng)估機(jī)構(gòu)需在15個(gè)工作日內(nèi)指派2名評(píng)估人員，經(jīng)預(yù)約后上門(mén)按照國(guó)家《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估人員逐項(xiàng)對(duì)照進(jìn)行綜合評(píng)分，得出評(píng)估結(jié)論。
復(fù)核評(píng)估，即經(jīng)公示有異議、參保人或監(jiān)護(hù)人對(duì)初評(píng)評(píng)估結(jié)論有異議或者經(jīng)商保機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽查、監(jiān)督發(fā)現(xiàn)參保人員不符合評(píng)估結(jié)論可提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行。復(fù)評(píng)結(jié)果為最終結(jié)論。
重新評(píng)估，即已享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保人員失能狀況發(fā)生變化，需要重新進(jìn)行評(píng)估認(rèn)定。一般由護(hù)理機(jī)構(gòu)及時(shí)向商保機(jī)構(gòu)提出，商保機(jī)構(gòu)組織第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行再次評(píng)估，及時(shí)調(diào)整或終止參保人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。這種精細(xì)化的評(píng)估方法，較好地保證了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，提高了待遇認(rèn)定的權(quán)威性。同時(shí)，蘇州積極支持國(guó)家評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)制定，提供了改革試點(diǎn)本地方案、重要數(shù)據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在多輪國(guó)家評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)征求意見(jiàn)中提出了優(yōu)化建議，貢獻(xiàn)了蘇州智慧。
待遇保障：實(shí)施差別化支付標(biāo)準(zhǔn)
蘇州長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)行機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理兩種模式，對(duì)兩種模式實(shí)行不同的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施差別化支付標(biāo)準(zhǔn)，可以有效促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理資源高效合理配置。
同等情況下，居家護(hù)理的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)高于機(jī)構(gòu)護(hù)理，鼓勵(lì)引導(dǎo)群眾選擇居家護(hù)理模式，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理資源高效合理配置。對(duì)于居家護(hù)理，重度、中度失能人員上門(mén)服務(wù)時(shí)間分別為36小時(shí)/月和26小時(shí)/月。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為生活護(hù)理40元/小時(shí)和醫(yī)療護(hù)理50元/小時(shí)，其中由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金分別支付37.5元/小時(shí)和47.5元/小時(shí);對(duì)于機(jī)構(gòu)護(hù)理，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照重度失能人員30元/天、中度失能人員23元/天的標(biāo)準(zhǔn)支付。2024年1-10月，蘇州全市住院護(hù)理待遇享受人數(shù)10285人，居家護(hù)理待遇享受人數(shù)54908人。
同時(shí)，進(jìn)一步拓展保障范圍，2023年蘇州又將患有阿爾茨海默病性癡呆、路易體癡呆等18個(gè)病種的失能人員納入失能失智保障范圍，將護(hù)理床、輪椅、助行器等輔助器具租賃費(fèi)用納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍，確保失能人員“享受到”服務(wù)，更要“享受好”服務(wù)。
管理保障：推進(jìn)社會(huì)化管理監(jiān)督
為充分調(diào)動(dòng)全社會(huì)參與改革試點(diǎn)的積極性主動(dòng)性，蘇州充分發(fā)揮本地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展早、基礎(chǔ)好、數(shù)量多、競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)的突出優(yōu)勢(shì)，引入商保機(jī)構(gòu)承擔(dān)評(píng)估復(fù)核、費(fèi)用結(jié)算、宣傳培訓(xùn)、服務(wù)質(zhì)控等管理職責(zé)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門(mén)就可更好集中精力進(jìn)行政策設(shè)計(jì)、制度建設(shè)、機(jī)制完善和考核監(jiān)管，與商保機(jī)構(gòu)形成協(xié)同管理格局，不僅有力吸引優(yōu)質(zhì)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)集聚，撬動(dòng)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)行業(yè)發(fā)展，也提供了更多優(yōu)質(zhì)就業(yè)崗位。
同時(shí)，蘇州積極上線配套信息輔助系統(tǒng)，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管助力。設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的PC端和移動(dòng)端，涵蓋長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)、評(píng)估、入住、結(jié)算、稽核全業(yè)務(wù)流程，根據(jù)經(jīng)辦管理、商保、評(píng)估、護(hù)理等不同機(jī)構(gòu)類(lèi)型分別設(shè)置模塊使用權(quán)限，解決了護(hù)理服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)管難題，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給也從“?；尽毕颉疤豳|(zhì)效”轉(zhuǎn)變。2023年，全市暫停、解除協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)7家，暫停62名違規(guī)護(hù)理人員提供服務(wù)，協(xié)議管理考核扣回違規(guī)費(fèi)用和考核款共計(jì)348萬(wàn)元。
下一步，在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在全國(guó)鋪開(kāi)的背景下，更需要地區(qū)間進(jìn)行充分的經(jīng)驗(yàn)交流，助力本地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)更加行穩(wěn)致遠(yuǎn)，與此同時(shí)，也要注重對(duì)產(chǎn)業(yè)的帶動(dòng)，推動(dòng)信息化、智能化技術(shù)與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)融合，引導(dǎo)增強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給，助力銀發(fā)經(jīng)濟(jì)。
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