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近期，有醫(yī)生反映，按病組(DRG)付費(fèi)改革后醫(yī)院擔(dān)心虧損，不敢收治病情復(fù)雜的病人;還有網(wǎng)民稱親屬住院不滿15天，被多家醫(yī)院以“醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)DRG報(bào)銷的上限”為由強(qiáng)制要求轉(zhuǎn)院。
國(guó)家醫(yī)保局收到中國(guó)政府網(wǎng)轉(zhuǎn)去的網(wǎng)民留言后，認(rèn)真研究辦理，作出如下答復(fù)：
深化醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的重要決策部署，也是醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高基金使用效率的必然要求。2019年起，我局開(kāi)展按病組(DRG)和按病種分值付費(fèi)(DIP)試點(diǎn)，推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式工作。DRG是根據(jù)診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，將每個(gè)住院病例對(duì)應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組，使復(fù)雜的醫(yī)療行為可比較、可評(píng)價(jià)。按病種分值付費(fèi)(DIP)是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，歸集一定區(qū)域范圍內(nèi)全樣本病例數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)“疾病診斷”與“治療方式”進(jìn)行組合，窮舉形成DIP病種，并選取覆蓋絕大多數(shù)病例的DIP病種成為核心病種，確定病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。DRG/DIP都是按病種付費(fèi)的具體形式，與傳統(tǒng)單病種付費(fèi)相比，能夠明顯擴(kuò)大覆蓋的病種范圍，提升管理精細(xì)度，并有效控制基金風(fēng)險(xiǎn)。在DRG/DIP試點(diǎn)工作中，形成了一套技術(shù)規(guī)范、分組方案和經(jīng)辦規(guī)程，各地不斷完善核心要素調(diào)整、績(jī)效評(píng)價(jià)、爭(zhēng)議處理、總額預(yù)算管理等各項(xiàng)機(jī)制。同時(shí)，隨著醫(yī)保信息業(yè)務(wù)各項(xiàng)編碼貫標(biāo)落地，各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保結(jié)算清單及有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送質(zhì)量顯著提升。
DRG/DIP改革在用實(shí)用好參保人“保命錢”方面持續(xù)發(fā)力，醫(yī)保杠桿作用顯現(xiàn)，在引導(dǎo)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展方面邁出了關(guān)鍵一步。實(shí)際付費(fèi)地區(qū)個(gè)人負(fù)擔(dān)水平普遍降低，基層病種同城同病同價(jià)使群眾就醫(yī)便捷性有所改善。醫(yī)保部門使用科學(xué)的管理工具，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高了病案質(zhì)量，加強(qiáng)了臨床路徑管理。在實(shí)際工作中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理較粗放，直接將病種平均費(fèi)用當(dāng)做最高“限額”，損害醫(yī)務(wù)人員收入和參保人就醫(yī)權(quán)益。相關(guān)情況請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)保部門反映，各地醫(yī)保部門將按規(guī)定及時(shí)處理。
下一步，我局將按照《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制，健全績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制，形成多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制，建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。突出病組(病種)、權(quán)重(分值)和系數(shù)三個(gè)核心要素，使分組更加貼近臨床需求及地方實(shí)際，使權(quán)重(分值)更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，通過(guò)系數(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)下沉，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)保基金使用績(jī)效。
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