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【摘要】國家和河北省組織開展藥品集中帶量采購后，張家口市積極探索推行藥品集中采購貨款網(wǎng)上直接結算，促進了藥品貨款支付效率的提升，過去醫(yī)療機構延遲和拖欠貨款的問題得以解決，醫(yī)保預付周轉(zhuǎn)資金的安全得到保障，實現(xiàn)了醫(yī)保部門、醫(yī)療機構、配送企業(yè)，生產(chǎn)企業(yè)多方共贏，營造了張家口市健康的醫(yī)藥購銷環(huán)境。
隨著國家和省藥品和醫(yī)用耗材集中采購的持續(xù)推進，納入集采的藥品和醫(yī)用耗材品種數(shù)量持續(xù)增加，參與集采的主體也不斷增多，采購金額不斷增加，醫(yī)保部門撥付的周轉(zhuǎn)金體量也隨之加大。全面提升藥品貨款支付效率，持續(xù)營造健康的醫(yī)藥購銷環(huán)境成為當前集采改革的重要環(huán)節(jié)之一。
集采初始，張家口市采取周轉(zhuǎn)金預付款的方式，將采購金額的50%按季度撥付給醫(yī)療機構，之后由醫(yī)療機構將采購款付給配送企業(yè)或生產(chǎn)廠家。盡管大多數(shù)醫(yī)療機構能夠按時回款，但仍有一部分醫(yī)療機構存在延遲回款的問題，給整個集中采購機制造成不利影響。因此，推進集采藥品貨款結算制度的改革，實行集采藥品直接結算勢在必行。為此，2020年5月起，張家口市積極探索醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，并建立周轉(zhuǎn)金智能綜合監(jiān)管系統(tǒng)。自2020年11月試運行以來，取得了一定成效。
1.科學界定各方職責
藥品集中采購是匯聚各相關部門職責任務的一項綜合性工作，在推進貨款直接結算中，張家口市醫(yī)保局注重理順機制，科學界定各部門職責和工作程序。2020年10月，張家口市醫(yī)保局聯(lián)合市財政局、衛(wèi)健委共同印發(fā)《關于完善我市藥品集中采購和使用中選藥品周轉(zhuǎn)金政策有關問題的通知》，明晰了各主體的有關職責，為做好周轉(zhuǎn)金監(jiān)管系統(tǒng)運行提供政策支撐和制度保障。
1.1醫(yī)保部門
醫(yī)保部門負責藥品和醫(yī)用耗材集中采購的組織、管理和監(jiān)督。一是按照國家和省集采藥品中選價格開展集采，監(jiān)督指導定點醫(yī)療機構、藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)履行三方采購合同。二是協(xié)調(diào)配送(生產(chǎn))企業(yè)向商業(yè)銀行開設藥品集中采購周轉(zhuǎn)金監(jiān)管賬戶，簽定三方監(jiān)管協(xié)議，明確配送(生產(chǎn))企業(yè)、受托商業(yè)銀行、醫(yī)保部門各方職責。三是依據(jù)全市帶量采購總額向市財政局提出藥品集中采購周轉(zhuǎn)金申請，并劃入周轉(zhuǎn)金監(jiān)管賬戶，實現(xiàn)由醫(yī)保基金向企業(yè)直接結算藥款，確保在規(guī)定時限內(nèi)向企業(yè)回款、開展年度清算，完成醫(yī)?；鸬幕鼗\。四是建立健全誠信系統(tǒng)監(jiān)管考核制度，確保基金安全。
1.2財政部門
財政部門主要做好三方面工作。一是負責藥品周轉(zhuǎn)金的管理和監(jiān)督，對撥付到醫(yī)保部門“基金支出——周轉(zhuǎn)金子賬戶”的資金、醫(yī)保部門撥付到配送(生產(chǎn))企業(yè)開設的“藥品集中采購周轉(zhuǎn)金監(jiān)管賬戶”的資金以及受托的商業(yè)銀行監(jiān)管職責履行情況進行監(jiān)督。二是根據(jù)醫(yī)保部門的申請，通過醫(yī)?；鹭斦粝蚧鹬С鰬粝碌闹苻D(zhuǎn)金子賬戶劃入不超過全年總額50%的藥品采購周轉(zhuǎn)金。三是依據(jù)集中采購規(guī)模的變化適時調(diào)整周轉(zhuǎn)金額度，實行專戶存儲、?？顚Ｓ?、規(guī)范運行、政府監(jiān)督。
1.3衛(wèi)生健康部門
衛(wèi)生健康部門配合醫(yī)保部門做好相關工作。一是負責對中選藥品使用情況的監(jiān)督指導，監(jiān)測預警藥品短缺信息。二是強化行業(yè)監(jiān)管和內(nèi)部治理，確保中選藥品的供應、使用和貨款結算。三是指導醫(yī)療機構加強中選藥品不良反應監(jiān)測，并做好應急處置措施的落實，讓人民群眾用上質(zhì)優(yōu)價廉的集采藥品。四是規(guī)范醫(yī)療機構的采購行為，將采購和使用中選藥品的情況納入公立醫(yī)療機構績效考核，配合醫(yī)保部門開展集采藥品結算信用評價，并實施相應的激勵懲戒措施。
1.4商業(yè)銀行
受托商業(yè)銀行作為集采藥品周轉(zhuǎn)金專用賬戶的管理銀行，負責嚴格履行醫(yī)保部門、配送企業(yè)和開戶銀行三方簽訂的資金監(jiān)管協(xié)議，預留各方印簽備案及配送企業(yè)的開戶手續(xù)，接通銀企互聯(lián)系統(tǒng)，對專用賬戶實行強制控制。每月配送企業(yè)的周轉(zhuǎn)金支取申請經(jīng)市醫(yī)保局審核同意后，由受托商業(yè)銀行通過系統(tǒng)將相應資金劃轉(zhuǎn)到生產(chǎn)或配送企業(yè)的一般結算賬戶中。在年底，受托商業(yè)銀行對各配送企業(yè)的周轉(zhuǎn)金開展年終清算定向收支，確保醫(yī)保資金的安全。
1.5藥品配送企業(yè)
配送企業(yè)負責建立藥品采購專用賬戶，用于周轉(zhuǎn)金收支和定點醫(yī)療機構的結算回款，實行專賬管理。與醫(yī)保局、開戶銀行簽訂三方資金監(jiān)管協(xié)議，并按照與醫(yī)療機構合同約定的時間和采購需求將中選藥品配送到位。藥品經(jīng)醫(yī)療機構驗收合格確認且對賬單由醫(yī)保局審核同意后，每月在規(guī)定時間內(nèi)在周轉(zhuǎn)金系統(tǒng)中向市醫(yī)保局全額申請周轉(zhuǎn)金。周轉(zhuǎn)金申請經(jīng)審核、撥付后，從周轉(zhuǎn)金監(jiān)管賬戶中提取。
1.6醫(yī)療機構
醫(yī)療機構作為中選藥品配備使用的責任主體，按照國家和省藥品集中帶量采購有關政策，根據(jù)臨床用藥需求優(yōu)先使用中選藥品，確保按采購合同完成約定采購量。對集采中選藥品，按照全市統(tǒng)一流程及時入庫并進行對賬確認。在醫(yī)保局以周轉(zhuǎn)金方式先行向配送(生產(chǎn))企業(yè)回款后，醫(yī)療機構按照規(guī)定時間，每月足額將采購中選藥品回款總金額支付至周轉(zhuǎn)金監(jiān)管賬戶，嚴禁拖欠。
2.實現(xiàn)線上結算
2.1研發(fā)程序，多方對接互聯(lián)互通
根據(jù)國家和省對藥品集中帶量采購貨款結算的要求，張家口市醫(yī)保局與第三方軟件公司共同研發(fā)了張家口市周轉(zhuǎn)金綜合智能監(jiān)管系統(tǒng)。系統(tǒng)主要包括藥品采購保障回款、多方對接互聯(lián)互通和全面統(tǒng)計監(jiān)管等應用功能，連接了醫(yī)保局、配送企業(yè)、醫(yī)療機構、商業(yè)銀行。該系統(tǒng)與銀行系統(tǒng)對接，實現(xiàn)了對配送企業(yè)藥品配送、醫(yī)療機構藥品入庫、醫(yī)療機構回款、周轉(zhuǎn)金使用信息的實時采集和跟蹤(見圖1)。
2.2反復論證，確保功能科學完整
為確保監(jiān)管系統(tǒng)程序的設計符合實際需求，張家口市醫(yī)保局按照實用、簡便、快捷的目標，于2020年6月至10月先后組織召開5次需求調(diào)研和征求意見會，并根據(jù)各方意見建議，對系統(tǒng)規(guī)劃、業(yè)務流程、功能進行完善，確保系統(tǒng)功能科學完整。
2.3加強培訓，不斷總結完善程序
采取總體培訓、分類培訓、現(xiàn)場教學、調(diào)研總結等多種方式，加強對縣(區(qū))醫(yī)保部門和全市醫(yī)療機構進行周轉(zhuǎn)金監(jiān)管系統(tǒng)流程和操作培訓。共組織3次縣(區(qū))醫(yī)保局、配送企業(yè)和醫(yī)院負責人參加的運行培訓會，深入縣(區(qū))進行實地系統(tǒng)測試和講解20余場(次)，培訓直接結算及系統(tǒng)操作員500余人。對各方在實際使用中提出的問題即時解決，在系統(tǒng)程序上逐步完善設定，使程序的各個環(huán)節(jié)如藥品入庫、對賬、上傳發(fā)票、清單、審核、確認、回款等兼顧各方利益，把握時間節(jié)點。
3.規(guī)范周轉(zhuǎn)金操作流程
在集中采購藥品貨款的直接結算中，各方主體按照時間進度履行相應職責，規(guī)范周轉(zhuǎn)金監(jiān)管系統(tǒng)操作流程(其中，月流程圖見圖2)。
3.1年初申請年度周轉(zhuǎn)金
年初，市醫(yī)保局根據(jù)各定點醫(yī)療機構與生產(chǎn)廠家、配送企業(yè)簽訂的集采三方合同，明確中選藥品數(shù)量和金額。由此，計算出各配送企業(yè)承擔的全年配送任務額度，并向市財政局申請任務金額的50%作為年度周轉(zhuǎn)金。經(jīng)財政局批準后，將集中采購藥品周轉(zhuǎn)金打入三方監(jiān)管賬戶。
3.2月度采購藥品
首先，各醫(yī)療機構按照全市確定的統(tǒng)一時間在省藥采平臺下達訂單，完成本月網(wǎng)采。其次，配送企業(yè)接收到訂單后，按照配送時間要求將藥品送至定點醫(yī)療機構。之后，醫(yī)療機構收到集采藥品并核對隨貨同行單后，及時將藥品驗收入庫，并在省藥采平臺進行入庫確認。最后，醫(yī)療機構在省藥采平臺生成結算單，配送企業(yè)在省藥采平臺和周轉(zhuǎn)金監(jiān)管系統(tǒng)同時上傳發(fā)票。
3.3對賬及審核
每月19日至22日，配送企業(yè)與定點醫(yī)療機構在周轉(zhuǎn)金系統(tǒng)中進行本月對賬，核對上月20日至本月18日的采購貨款(每月19日的采購貨款視情況確定在當月或下月對賬，不重復對賬)。定點醫(yī)療機構和配送企業(yè)對賬出現(xiàn)不一致的，以省平臺網(wǎng)采數(shù)據(jù)為準結算，下月再由雙方在系統(tǒng)調(diào)整或沖抵后，修正為實際成交數(shù)據(jù)。定點醫(yī)療機構在22日前審核確認對賬結果。之后，由市、縣(區(qū))醫(yī)保局進行對賬審核。在審核時，市、縣(區(qū))醫(yī)保局均設置審核員(AB崗)，在周轉(zhuǎn)金系統(tǒng)審核確認對賬結果、發(fā)票，實行分級審核、市級匯總。其中，市級醫(yī)保部門審核省、市屬醫(yī)療機構，縣(區(qū))醫(yī)保局審核縣(區(qū))屬、基層醫(yī)療機構。
3.4周轉(zhuǎn)金申請、審核及到賬
經(jīng)市、縣(區(qū))醫(yī)保局審核確認后，配送企業(yè)最遲于23日在系統(tǒng)生成周轉(zhuǎn)金提取申請。23日前，市醫(yī)保局對配送企業(yè)的周轉(zhuǎn)金提取申請進行確認，查看上傳的發(fā)票、對賬結果和電子簽章，經(jīng)匯總復核后，由市醫(yī)保局復核員對定點醫(yī)療機構的待清算貨款進行核對，通過系統(tǒng)將定點醫(yī)療機構待清算貨款與周轉(zhuǎn)金提取申請記錄進行匹配和核銷。之后，向銀行發(fā)出轉(zhuǎn)賬到配送企業(yè)一般結算戶指令。銀行接到指令后，將周轉(zhuǎn)金由三方監(jiān)管賬戶撥入配送企業(yè)的一般結算賬戶。周轉(zhuǎn)金到賬后，配送企業(yè)需在25日前在省集中采購平臺確認收款。
3.5醫(yī)療機構回款
各定點醫(yī)療機構于次月15日前向周轉(zhuǎn)金監(jiān)管賬戶全額支付待清算貨款，待清算貨款繼續(xù)作為周轉(zhuǎn)金存續(xù)在周轉(zhuǎn)金監(jiān)管賬戶。通過系統(tǒng)監(jiān)管待清算貨款情況，對有逾期情況的定點醫(yī)療機構，其逾期記錄將在周轉(zhuǎn)金系統(tǒng)中保留。
3.6年終清算
年終時，配送企業(yè)將本年度周轉(zhuǎn)金由監(jiān)管賬戶轉(zhuǎn)至醫(yī)?；鹳~戶，醫(yī)保部門周轉(zhuǎn)金監(jiān)管賬戶按年度與醫(yī)保基金支出戶的周轉(zhuǎn)金子賬戶進行清算，將本息返還醫(yī)?；鹭斦?，完成醫(yī)?；鸬幕鼗\。本年度周轉(zhuǎn)金運轉(zhuǎn)至此完成。
4.直接結算效果
張家口市采用集采藥品貨款直接結算的方式取得了明顯效果。2021年7月，直接結算范圍涵蓋全市19個縣(區(qū))的299家醫(yī)療機構(其中三級醫(yī)院5家，二級醫(yī)院37家，一級及以下醫(yī)療機構257家)、4個配送企業(yè)，實現(xiàn)了全市集中采購藥品貨款直接結算方式全覆蓋。截至2021年12月，集采藥品貨款直接結算采購量為12850萬(片/袋/粒/支)，涉及周轉(zhuǎn)金8366萬元。
4.1醫(yī)療機構回款及時
張家口市實行集采藥品直接結算以來，周轉(zhuǎn)金監(jiān)管系統(tǒng)運行平穩(wěn)，成為全省首批醫(yī)保機構與配送企業(yè)線上直接結算的地區(qū)之一。通過大力推進集采藥品貨款結算制度改革，全市參加集采的醫(yī)療機構采購的中選藥品全部達到了從醫(yī)療機構驗收合格入庫到回款在30天內(nèi)的要求，藥款支付快捷高效，回款率達到100%。全市醫(yī)療機構回款時間與原來相比提前了15-90天，平均提前52.5天;與河北省要求的次月底回款時間相比，提前了15天。
4.2回款確認高效節(jié)約
周轉(zhuǎn)金監(jiān)管系統(tǒng)與各個配送企業(yè)、醫(yī)療機構、商業(yè)銀行和醫(yī)保部門進行了數(shù)據(jù)對接。配送企業(yè)上傳銷售清單和發(fā)票的同時，醫(yī)療機構可以同時進行審核確認，解決了銜接緩慢的問題。醫(yī)療機構回款也由單筆確認變成了統(tǒng)一確認，解決了回款時間不統(tǒng)一的問題。同時，藥品使用流程得到規(guī)范，促進了企業(yè)降本增效，節(jié)約了人力成本，提高了經(jīng)辦效率。
4.3監(jiān)測評估功能強化監(jiān)管
周轉(zhuǎn)金監(jiān)管系統(tǒng)實現(xiàn)了藥品配送、入庫、回款以及周轉(zhuǎn)金使用信息的實時采集和跟蹤。多方對接互聯(lián)互通，強化了基礎數(shù)據(jù)的監(jiān)測功能。通過對結算數(shù)據(jù)的監(jiān)測，實時了解醫(yī)療機構集采藥品回款進度，可以有效監(jiān)督指導醫(yī)療機構、藥品配送企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)，嚴格履行采購合同。通過對周轉(zhuǎn)金撥付使用的監(jiān)測，確保了醫(yī)?；鸢踩?，還可以評估現(xiàn)有政策的落地情況、存在問題及風險，為完善藥品集采有關政策措施提供了重要依據(jù)。
5.思考與啟示
從張家口市實施集中采購藥品直接結算的實際運行情況看，醫(yī)保部門對藥品貨款結算周期實施監(jiān)管，除收到上述效果外，還會進一步減少醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)間的民事糾紛，凈化了醫(yī)藥購銷環(huán)境。同時，也給張家口市下一步做好集中帶量采購監(jiān)管工作帶來一些思考和啟示。
5.1加快信息化建設
隨著藥品和高值耗材集中帶量采購常態(tài)化、制度化開展，不僅集采數(shù)量增加，集采品類也將逐步擴圍。今后納入集采的醫(yī)用耗材、檢驗試劑、大型醫(yī)用設備等品類，也將呈現(xiàn)采購頻次加快、采購規(guī)模擴大之勢。因此，醫(yī)保部門的信息化建設亟須加快發(fā)展速度，直接結算系統(tǒng)的范圍也應梯次跟進，擴大到集采各類藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等。
5.2完善新的系統(tǒng)功能
未來，周轉(zhuǎn)金監(jiān)管系統(tǒng)必須進一步完善功能，共享改革成果。不僅是藥品耗材，從藥品耗材集中采購中派生的管理指標、監(jiān)管手段的基礎信息單元都必須納入基礎管理系統(tǒng)，只要構成醫(yī)藥成本的都需要監(jiān)管，進一步提升醫(yī)保部門的管理水平。集采系統(tǒng)將成為整個醫(yī)療保障管理系統(tǒng)中的一個不可或缺的、具有重大意義的系統(tǒng)。集采貨款的直接結算系統(tǒng)應開發(fā)并應用結余留用的功能，精準測算各醫(yī)療機構通過集中采購藥品實現(xiàn)結余留用的金額，并規(guī)范留用資金發(fā)放使用流程，科學確定結余留用資金使用方向和范圍，提高留用資金使用透明度和使用效率。
5.3完善信用評價體系
為了確保醫(yī)療機構回款時間和和配送企業(yè)的配送服務質(zhì)量，張家口市積極探討通過周轉(zhuǎn)金監(jiān)管系統(tǒng)實現(xiàn)信用考核的功能，對醫(yī)療機構和配送企業(yè)建立信用考核制度。今后還需要深入研究信用體系的各項相關評價指標，完善具體考核操作辦法。對于不認真履行合同、不按時返還貨款的醫(yī)療機構，以及不按時送達、不能保證質(zhì)量安全的藥品生產(chǎn)配送企業(yè)，要聯(lián)合衛(wèi)健部門對其進行約談、告戒督促整改，或采取暫緩撥付醫(yī)?；?、建議取消配送資格等措施促其及時整改或進行必要的懲處。通過運用信用評價體系，定期開展信用考核，并與獎懲和續(xù)約掛鉤，約束各方行為，使集采醫(yī)藥企業(yè)積極響應、主動配合，確保改革成果持續(xù)、穩(wěn)定。
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